电厂因运行人员走错位置#5机低真空保护停机

电厂因运行人员走错位置电厂因运行人员走错位置 5 5 机低真机低真 空保护停机空保护停机 2000 年 9 月 4 日 某发电厂因运行人员误操作 造成 5 机 凝汽器严重落真空 导致 5 机因低真空保护动作而跳机 一 事故经过 9 月 4 日 6 机停备 5 机正常运行 零米值班员在接到 主值班员下达的 开 6 机凝汽器至室外放水门 的命令时 没有 认真执行 五要领 心不在焉 拿着工具就去操作 将 5 机的 凝汽器汽侧放水门误当成 6 机凝汽器至室外放水门进行操作 致使运行中的 5 机真空急剧下降 汽机 凝汽器真空低 保护动 作跳机 二 事故原因 无票操作 习惯性违章 零米值班员在接到主值 开 6 机凝 汽器至室外放水门 的命令时 没有填写操作票和危险点分析预 测卡 没有认真执行 五要领 心不在焉 拿着工具就去操作 走错位置 误将 5 机的凝汽器汽侧放水门当成 6 机设备进行操 作 是 5 机低真空保护动作跳闸的直接原因 三 暴露问题 1 责任心不强 违反了 防止电力生产重大事故的二十五 项重点要求实施细则 第 8 16 条 运行人员必须严格遵守值 班纪律 集中思想监盘 经常分析各运行参数的变化 调整要 及时 准确判断及处理事故 的要求 运行主值班员发出命令 后 既没有派监护人对其操作进行监护 也没有注意单元表计 的参数变化 更没有直接到就地去查看 没有及时发现人员误 操作 错失了异常处理的宝贵时间 最终使异常扩大 保护动 作而停机 2 设备管理粗放 设备标示牌严重缺损 5 机与相邻的 6 机 许多设备 阀门都没有明确的标识 即使有标识 部分也 因设备陈旧字迹模糊不清 运行人员多是凭经验及对系统的熟 悉程度进行相关操作 操作时缺乏必要的提醒和确认 为异常 的发生埋下了隐患 3 培训工作缺乏针对性和有效性 培训工作流于形式 运 行人员虽然每年都进行规程 系统图考试 但平时运行人员的 培训 学习流于形式 运行值内部的现场培训跟不上 不能充 分利用学习时间进行岗位培训 造成操作出错 事发后不能及 时正确判断处理 延误了处理时间 四 防范措施 1 加强管理 首先要加强设备管理 要落实 严 细 实 的 工作作风 对设备标示牌缺损等问题 要 小题大做 充分认 识其缺损和标识错误的危害性 使设备标识正确 清晰 明了 设备管理规范 标准 2 加强 两票三制 管理 杜绝习惯性违章 切实落实 操作 票 和危险点分析预控制度 操作要执行 五要领 值班员要复 述操作命令 监护人要监护到位 杜绝无票操作 打手势传达 命令 传达命令不报姓名等习惯性违章行为 3 加强人员管理 要了解值班人员的精神状态 提高工作 责任心 真正做到精心监护 精心操作 及时发现异常现象 采取对策及时处理 防止因操作人员一时 糊涂 酿成事故 4 加强培训 加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培 训 采取现场考问 知识竞赛等多种形式的培训 使培训工作 规范化 标准化 提高运行人员学习的积极性和主动性 加强 培训工作的针对性和有效性 5 重视停机后的监视和操作 时 6 机停备 5 机组在运行 因主值班员下达的是 6 机组的操作 对停机后的操作