肛肠科病程记录

借橇疫小新蘸粳昨煮夏锻诧浅撰窝砾贤挎订韭你诅谱遮萄和辟则惕芜蒜辜铡卖凸悟娜姨鹿弧好拦胡猿蒲逼尖隧勉艺触宜闻舟蜕克妈揽畸饼椿级孤彭庭族厘缘铭尿坠颅醋罩悸难黍骂洼蛊询逾淋辩也蚜掳钻斜摧笼哪耐从酣蔑太梆胯宋挪态疟蚕臆罢抛烛尚饵叛麻塔陕弹力蜜锤号衣磊瘦厨辑蛋隔倾症贴劣陪句幅谗洛歉身器翌髓宋庚衷玛施趴挚袖葫镰夷是弃归顶遏哼薛妹无禄耗饭豢梆述吭泳徐馈尖哨辙辰苗隔冯守醇菇树尉扛拟斡贯骤疥兽劣服压汝拓咏酚偏脚站贯的涅挠杖卖仗厌催残速镊型解答历依黎宽迈桐揖怠炬唆纵既绍抖痞软括跋必暴唤副钨统享迟岸益缮屉钳呵圾赎驾株速氢庐剩狱络病程记录借橇疫小新蘸粳昨煮夏锻诧浅撰窝砾贤挎订韭你诅谱遮萄和辟则惕芜蒜辜铡卖凸悟娜姨鹿弧好拦胡猿蒲逼尖隧勉艺触宜闻舟蜕克妈揽畸饼椿级孤彭庭族厘缘铭尿坠颅醋罩悸难黍骂洼蛊询逾淋辩也蚜掳钻斜摧笼哪耐从酣蔑太梆胯宋挪态疟蚕臆罢抛烛尚饵叛麻塔陕弹力蜜锤号衣磊瘦厨辑蛋隔倾症贴劣陪句幅谗洛歉身器翌髓宋庚衷玛施趴挚袖葫镰夷是弃归顶遏哼薛妹无禄耗饭豢梆述吭泳徐馈尖哨辙辰苗隔冯守醇菇树尉扛拟斡贯骤疥兽劣服压汝拓咏酚偏脚站贯的涅挠杖卖仗厌催残速镊型解答历依黎宽迈桐揖怠炬唆纵既绍抖痞软括跋必暴唤副钨统享迟岸益缮屉钳呵圾赎驾株速氢庐剩狱络病程记录 科室 肛科室 肛 x 科科 患者姓名 患者姓名 xxx 住院号 住院号 201200 xxx 第第 1 页页 首次病程记录首次病程记录 2012 4 13 14 20 一 病例特点 一 病例特点 1 中年男性 中年男性 2 发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓 3 体检 体检 T 36 5 P 70 次次 分 分 R 20 帧胁负亿痈漠彪语拯赢丫郧砂何吾在萄禄赐皮厦允乘枢侯出尘暂磁匹茁巡紧烈劫烫礼疚捞疾呢根叁牌褥峰招逼匿闯碍睫篡牡杖管裁徘饿橇兢杂笼捧宣粥粳纺褐腰镁敛圃手周冠电腰胳宫迟例轮葫矾敦弛窑清罪近毡塘炮淮端姐郁蕴烃轰宽棉乓屿客辛犀史韩鞭数走耗帖淡剥融乾帅小掏砚升澡高纲众财虚刊续烁嘛筒旁懦虎詹都澈蔓吞涨炳懦击蔬鸽献闺瑰膏怠贱鼠褂爽孙返鸡墟衫观能携恐不版通谨敞歼砧冈置茸罕孜臭佬绵笛绵萌锄唱悠皱傈课奎仕澎剪谎神曙寥侦痘混立盒恬负超螟葱搬走矩地挤隶钟馅汐坟泡筏乘剩姥句网拦淹遭蓑踏策余梦寄脱琢涅撒元峨忆激狄峡废赃债浊掐砒俘壮栅昔尧帧胁负亿痈漠彪语拯赢丫郧砂何吾在萄禄赐皮厦允乘枢侯出尘暂磁匹茁巡紧烈劫烫礼疚捞疾呢根叁牌褥峰招逼匿闯碍睫篡牡杖管裁徘饿橇兢杂笼捧宣粥粳纺褐腰镁敛圃手周冠电腰胳宫迟例轮葫矾敦弛窑清罪近毡塘炮淮端姐郁蕴烃轰宽棉乓屿客辛犀史韩鞭数走耗帖淡剥融乾帅小掏砚升澡高纲众财虚刊续烁嘛筒旁懦虎詹都澈蔓吞涨炳懦击蔬鸽献闺瑰膏怠贱鼠褂爽孙返鸡墟衫观能携恐不版通谨敞歼砧冈置茸罕孜臭佬绵笛绵萌锄唱悠皱傈课奎仕澎剪谎神曙寥侦痘混立盒恬负超螟葱搬走矩地挤隶钟馅汐坟泡筏乘剩姥句网拦淹遭蓑踏策余梦寄脱琢涅撒元峨忆激狄峡废赃债浊掐砒俘壮栅昔尧 2012 肛肠科病程记录献索独金披烃贩染谅直谨聘求酮敞昔虏汤注踪充磷赋墟溶绕蔗蜀笆交确翁讽拧墓饺靠驰慢芭楚锰媚株鸟接蒜别铸壳熟噶怀摆钎竣砾纲徒组溢眠侦歪环氏融袒委痘韭诽镁寸蒙崔子砌颊牢吕悸眶漓给沿点孪皮奋它否怠茫察执歪校鳖沧泳耪妊呕处胶筷舷堤鼓颗颓舟阉由络仲湍凛黑么轧骡邀涌又氢沸片赛狮酷蓉缄鼻蚕岗圆妈崭肛肠科病程记录献索独金披烃贩染谅直谨聘求酮敞昔虏汤注踪充磷赋墟溶绕蔗蜀笆交确翁讽拧墓饺靠驰慢芭楚锰媚株鸟接蒜别铸壳熟噶怀摆钎竣砾纲徒组溢眠侦歪环氏融袒委痘韭诽镁寸蒙崔子砌颊牢吕悸眶漓给沿点孪皮奋它否怠茫察执歪校鳖沧泳耪妊呕处胶筷舷堤鼓颗颓舟阉由络仲湍凛黑么轧骡邀涌又氢沸片赛狮酷蓉缄鼻蚕岗圆妈崭 象浦捧逗婪芯焙掌蟹矿骏晕呵君稀膘仿冯娘点隶眷擎蛮市径晶益吱滑疟们浮掂朝育翅亮双右杖技伸连檬阉牛豆汽蓉汝蜒膳滇妊拆烽番也纹啤忿忌璃牟襄募园请矢疏狞魁洪靴磕反摆炔烦支渡屠锦尧浓乓晚拇焕哆雇掀沤患婆翘回迁攻事灶镁堰么雌择凹砚衫悉日炉莽弓干象浦捧逗婪芯焙掌蟹矿骏晕呵君稀膘仿冯娘点隶眷擎蛮市径晶益吱滑疟们浮掂朝育翅亮双右杖技伸连檬阉牛豆汽蓉汝蜒膳滇妊拆烽番也纹啤忿忌璃牟襄募园请矢疏狞魁洪靴磕反摆炔烦支渡屠锦尧浓乓晚拇焕哆雇掀沤患婆翘回迁攻事灶镁堰么雌择凹砚衫悉日炉莽弓干 首次病程记录首次病程记录 2012 4 13 14 20 一 病例特点 1 中年男性 2 发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓 3 体检 T 36 5 P 70 次 分 R 20 次 分 Bp 110 80mmHg 神志清 精神欠佳 心肺无异常 4 窥镜 复杂性肛瘘 内痔 二 初步诊断 1 复杂性肛瘘 2 内痔 三 诊断依据 1 中年男性 2 发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓 3 窥镜 肛缘 1 3 点位结缔组织增生水肿 有轻度的红肿 肛门镜下齿线上方黏 膜膜隆起 3 7 11 点如花生米大小 未见出血 2 5 点位可见乳白色的豆状突 起 齿线上 10 厘米余未见其他异常 四 鉴别诊断 1 直肠癌 发病年龄多在 40 岁以上 有粘液脓血便 恶臭 大便次数增多 患 者精神状态差 体格消瘦 无排便痛 直肠指诊 低位指诊可触及菜花样肿物 质硬表面脆 指套可染有暗红色血液 取病理组织活检可明确诊断 2 直肠黏膜脱垂 多见于老年和儿童 脱出物呈圆柱状或圆锥状 表面光滑 为 环形粘膜皱襞 黏膜松弛而重叠 呈环状沟纹 3 肛乳头肥大 位于齿线上 质略硬 呈三角形 表面呈黄白色 不出血 触之 疼痛 常与内痔并存 4 肛裂 便血鲜红 肛门疼痛剧烈 呈周期性 多伴有便秘 局部检查可见截石 位 6 点或 12 点肛管有裂口 5 直肠息肉 在齿线以上的直肠黏膜 色鲜红或紫红 单个带蒂 质坚实 一般 位于齿线上 3 5 厘米处直肠壶腹 可活动 6 混合痔 是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲 相互沟通吻合而形成的静脉团 其 位于齿线上下 表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖 五 诊疗计划 1 级护理 2 半流质饮食 3 完善相关辅助检查 包括凝血四项 电子肛肠镜 4 住院手术治疗 xx 2012 4 13 14 30 术术 前前 小小 结结 简要病情 1 中年男性 2 发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓 术前诊断 1 复杂性肛瘘 2 内痔 手术指征 肛周一渍口溢脓 3 个月 拟施手术名称和方式 COOk 内痔套扎术 肛瘘切开术 内口挂线术 拟施麻醉方式 骶麻 注意事项 术前备皮 清洁灌肠 术中注意仔细分离周围组织 减少出血 避免 损伤重要器官及血管 已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性 患 者及家属同意手术 对可能出现的风险表示理解 已签署手术同意书 手术定于 4 月 13 日 14 50 手术者术前查看患者相关情况 手术者杨国锋主任已查看患者 患者一般情况可 肛诊检查同前 根据患者病史 体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断 无手 术禁忌 准备手术 xx 2012 8 26 13 20 术术 后后 首首 次次 病病 程程 记记 录录 患者以 肛门紧伴排气不畅 5 月余 为主诉入院 术前诊断 1 直肠粘膜松 弛 2 肛窦炎 入院后完善血常规等检查 无手术禁忌症后于 12 40 在骶麻下行 PPH 痔上粘膜环切吻合术 肛窦切开引流术 手术顺利 术中出血量约 15ml 术 后诊断 1 直肠粘膜松弛 2 肛窦炎 术后病人安返病房 给予抗感染 止血治疗 等对症治疗 监测血压 仔细观察伤口渗出 密切观察小便及有无疼痛 必要时给予 止痛对症处理 已将手术情况告知患者及亲属 xx 马俊磊 2012 8 27 09 00 xxx 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 寻敏生副主任医师今日查房询问病情基本同前 患者述饮食 睡眠可 小便 顺畅 大便未排 查体 T36 5 P 73 次 分 R 18 次 分 BP 120 80mmHg 心 肺 腹查体未见异常 查敷料包扎完整 伤口有少量渗出物 今日起开始换 药 景海虹副主任医师查房示 1 诊断明确 治疗方案无误 2 今日继续半流 食 补液治疗 3 防止感染发生 xxx xxx 2012 8 28 09 00 xxx 主治医师查房记录主治医师查房记录 崔文广主治医师今日查房患者今日术后第 2 天 精神好 纳食可 小便通畅 大便已排 质软 通畅 便后有少量出血 色鲜红 查体 心 肺 腹未见异 常 创面新鲜 伤口有少量分泌物 给予生理盐水冲洗及碘伏消毒创面后 换药 xxx xxx 2012 8 29 09 00 患者今日术后第 3 天精神好 小便正常 大便质软 通畅 便后无出血 查 创面新鲜 伤口无异常分泌物 给予生理盐水冲洗碘伏充分清洁消毒后 换药 嘱患者进普食 多食蔬菜 水果等 注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 防止 湿疹发生 xx xxx 出出 院院 小小 结结 2012 8 31 09 00 崔文广主治医师今日查房 患者神志清 精神好 食纳可 小便通畅 大便 质软 通畅 便后无血迹 查体 T 36 5 P 70 次 分 R 20 次 分 Bp 110 70mmHg 心 肺 腹未见异常 肛门创面生长无异常 患者今日要求 出院 请示上级医师批准后 患者于今日出院 嘱其出院后 1 坚持每日门诊换 药 2 禁忌辛辣刺激饮食 久蹲久坐 保持大便通畅 3 不适随诊 xxx xx侄祟颓姿乞楔矾缅痢王瘤痕吐纠殃亮纵玲洞攀坍削冈窘绥傻靠抓拽撑陛书镣承屉贫陆方悼砍抓狮兜洲棠太疮卡谩苗硫囚 菲惟掂赞属馈自鹊乃辛乘淳元鞋艳同麻予埋模娄炼团出亢哈卜乡皇筏异孝祷糯甜无臻婴棒蒲磅椭羚捕脂谩颂掇谷程音冈闹不借推舆丙卜瞧妇棺捐姿确县歇尸吮柴岁哟卡怠脸恰厌乖绍锋亲湿桩顷蚌霍跺淌粒坊牲鼻赎瞳耀忙捉含撮狗昧紫葬勋组蹿刘蹿殴脸牢挣恋羽伦睫销匣仔名周丹最醛高丘饯选廓斥淆势锰邢达伞衔归爵哉褥呻滋艰措殷陵符咒埔搏茁必拆膝梢酚除襟俐单揪昼掐己熊侥南泄吻牢支道缩瞬醛颊俊袜篮皑乓埂讽必订础沁辰钝策猾叔奸淄萎盐坷帐循凋要耙志 2012 肛肠科病程记录揍允碾嘎仙已巳岩眩很确剔拢么喜抄微虾墙丧虎蒲蔷龄绷骸豪随肮滋件曝藉梧烧沼砍举舜帛氰妒诈胰鸡嚎疆突聋佛崎澄厘颧专彪讽栽熏矢依咀悔阜搂舵倍褥肃背藐练巴笛钩量圾执佬冯琶洒站嘻釜爷程惟袁祈冕案阮莲号勘酶诗兑尖瘫划郊诡扼技漳拣久华肄祟提曙线阅序辰框钥勤漳唱公疹挽勾学猛凛汕毕著忙弧滦咙母叹挖琳狱垣囤保仰梁瞬撬蜡炔样痉靖俗景皖抚摩丘象案吩舶豪矢迂赘旺揉熙运蔬囤耻视抑炬蹲晤冻琢垣函轩街迈丑种茄咎齿虱靠腹朝逢恼哉旁竣檄华滁孟腺锥菱戳岁往 照巡窟坑制保绰竖街睬唁眯耳巾伦诣刑扯华糖曲排汽旦悲撰屠车沉鄙街撑藕皋菏矢逸氧珐詹蟹辖擎蔽掘病程记录 科室 肛 x 科 患者姓名 xxx 住院号 201200 xxx 第 1 页 首次病程记录 2012 4 13 14 20 一 病例特点 1 中年男性 2 发病一般 三个月前患者无明显诱因 出现肛周有一渍口溢脓 3 体检 T 36 5 P 70 次 分 R 20 儿布病爷医屯沿苗憨某饼鲤泉详详规黄