化脓性脑膜炎梁敏

化脓性脑膜炎 川北医学院第二临床医院儿科教研室副教授 梁敏,小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50，而成人仅20。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。营养缺乏对神经系统发育影响很大：宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。,神经系统解剖生理特点- Brain,出生时已比较成熟，髓鞘的形成约在4岁时完成。新生儿脊髓下端达第三、四腰椎下缘，岁才上移至第二、三腰椎，故腰椎穿刺点要注意选择。,神经系统解剖生理特点- Spinal cord,原始的反射活动：觅食、吸吮、吞咽食物性；对疼痛、寒冷和强光的反应 防御反射；,神经系统解剖生理特点- Nerve reflex,提睾反射、腹壁反射不易引出（新生儿及婴儿），1岁后才逐渐稳定，克氏征34个月可阳性，巴氏征2岁内可对称阳性。条件反射：2周左右形成第一个条件反射吸吮反射。34月出现兴奋性与抑制性条件反射。,神经系统解剖生理特点- Nerve reflex,神态：一般姿势：运动：感觉：反射：深、浅反射；颅神经征：病理反射：植物神经功能：,概述婴幼儿时期最多见的中枢神经系统感染性疾病，其病死率和神经系统后遗症仍较多，故临床要注意婴幼儿发烧伴意识障碍，呕吐等要排除化脓性脑膜炎。,一、病因1、病原菌：最常见的致病菌为脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等。新生儿和2个月患儿以G菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄色葡萄球菌多见；2个月至12岁的儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主；12岁以上以脑膜炎球菌或肺炎链球菌为主。,2、 机体的免疫状态：血脑屏障作用弱，并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用激素患儿易患该病3、 先天畸形：脑脊膜膨出，皮肤窦道易使细菌侵入脑膜。,二、病理 1、蛛网膜和软脑膜充血、水肿、炎性渗出，脑组织和脑底见脓性分泌物，可见脑室膜炎和硬膜下积液。 2、炎性渗出物使脑室孔阻塞，继发性脑水肿。,3、脑组织可被侵袭，表现为充血、水肿和炎性细胞浸润，脑细胞坏死，可出现意识障碍、惊厥 4、炎症尚可侵犯颅神经，运动神经和感觉神经，致面瘫，失明。,三、发病机制 1、体内感染的致病菌入血后，当机体免疫功能缺陷或下降时细菌通过侧脑室脉络膜及脑膜，播散至脑脊液及蛛网膜下腔繁殖。,2、G菌的内毒素和细胞壁等促使细胞因子的产生，使中性粒细胞浸染和血管通透性增加，血脑屏障功能改变，由细胞因子诱导的炎症反应。,3、一部分化脓性脑膜炎由邻近组织感染扩散所致，如鼻窦炎，中耳炎，乳突炎，脑脊膜膨出等,四、临床表现 1、发病情况：骤然发病可迅速出现进行性休克、意识障碍和弥漫性血管内出血等表现。致病菌为脑膜炎双球菌；亚急性多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌,2、症状：有前驱呼吸道感染病史，发烧，咳嗽，头痛，呕吐，呈喷射状呕吐，精神差，或烦躁不安，惊厥或双目凝视、意识改变,3、体征：A、神经系统表现：脑膜刺激征：颈阻阳性，布氏征和克氏征阳性。B、颅内压增高：前囟饱满，颅缝增宽，对光反射减弱或消失。C、局限性神经系统表现：出现颅神经受累或肢体瘫痪症状,五、并发症1、硬膜下积液：30%化脓性脑膜炎病儿出现，一般无症状。特点为：A、在治疗过程中体温不退或体温下降后再次出现升高；B、前囟持续隆起或前囟正常后再出现隆起；C、症状好转后再出现惊厥。CT检查可明确诊断。,2、脑积水：脓性分泌物粘连或阻塞，脑脊液循环发生障碍使脑室扩大，脑积水，头围增大，颅缝扩大。CT或B超可检查。3、脑室管膜炎：细菌直接侵袭脑室管膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭,易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者。 经有效治疗CSF无改善，脑症状继续加重 B超/CT影像学侧脑室扩大 侧脑室穿刺,4、脑性低钠血症：脑垂体或下丘脑受损出现抗利尿激素的分泌异常，出现血容量增加和低钠血症，可出现抽搐，昏迷等。,六、实验室检查1、血常规：白细胞明显增加，分类以中性粒细胞为主。2、其它：血培养：可找到致病菌。,3、脑脊液检查：脑脊液压力增高，外观混浊；脑脊液常规：白细胞总数增加，可达1000X106/L，以中性粒细胞为主。脑脊液生化：糖含量显著降低，蛋白增加，可达1000毫克/L。脑脊液涂片：可找到细菌。做脑脊液培养更明确。,七、鉴别诊断1、病毒性脑膜炎：有上呼吸道感染的表现，出现高热，惊厥，呕吐和头痛的表现。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，细胞数为10-500X106/L，早期为中性粒细胞，后期为淋巴细胞，蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物含量正常。,2、结核性脑膜炎：病史上患儿消瘦，精神萎靡，低热，盗汗，患儿出现嗜睡状态，后转至昏迷。肺部检查可有肺结核的表现。脑脊液检查外观为毛玻璃样，细胞数为50-500X106/L，以淋巴细胞为主。蛋白量增加，糖和氯化物含量降低，同时减少为结核性脑膜炎的改变。,八、治疗原则1、对症治疗：降温：对高热的患儿可用药物和物理降温 止惊：惊厥可给予水合氯醛、安定或苯巴比妥止惊。,降低颅内压：有脑水肿的用甘露醇或利尿剂降低颅内压糖皮质激素：重症患儿给予地塞米松静滴，以退热和减轻脑水肿,抗生素治疗：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，易透过血脑屏障、副作用小 . 2种抗生素联合应用，大剂量，足疗程。肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为40万/kg;此外用头孢三代可通过血脑屏障达到抗菌作用。,疗程：脑膜炎球菌 7天 肺炎链球菌、流感杆菌1014 天 金黄色葡萄球菌、G阴性杆菌21天 有并发症，治疗时间应适当延长,特殊病原菌选药 1)金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠 （新青）；已氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/kg/day 万古霉素：5060mg/kg/day 疗程：单用或合用，3周,2) 大肠杆菌 选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头 胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类 疗程：3周或更长,3) B族溶血性链球菌 氨卞青或青霉素G4)病原未明 按常见病原菌选药，疗程23周,并发症治疗 1. 硬膜下积液 少量自行吸收 量多反复穿刺放液：一般一侧放液15ml/次 两侧不超过30ml 每日或隔日反复穿刺 34周不愈者手