份疑难病历讨论

急性非ST段抬高性心肌梗死合并糖尿病患者病例讨论,心血管内科2016.04,主要内容,1.疾病相关知识2.病例介绍3.护理问题、护理措施4.问题讨论及互动,心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是心肌的缺血性坏死。系在观众动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断引起心肌缺血，导致心肌坏死不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉未完全闭塞，心肌缺血损伤未波及心肌全层。心电图可表现为ST段下移或T波倒置，此类心肌梗死如果处理不当也可进展为ST段抬高性心肌梗死。1,1刘周斌,陈洁茹,张戈,等.186例急性非ST段抬高心肌梗死患者急诊诊断状况回顾性分析J.中国急救医学.2010,30（7）:608-610,糖尿病,糖尿病：由于遗传和环境因素相互作用而引起的一种慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,糖尿病,AMI如果伴发DM则不仅预示其冠状动脉病变严重而广泛，还由于急性期应激反应，血糖升高明显而使病情加重影响预后。2,2江济华,韦红霞,戚桐华,等.糖尿病合并冠心病的临床特点J.临床内科杂志,2002,19(2):216-217,病例介绍,患者：徐某琴 女 69岁 入院时间：2016-4-12主诉：胸痛10+年，再发加重3天入院诊断： 1.CHD ACS 2.高血压3级 极高危组 3.糖尿病 4.脑梗塞,病例介绍,现病史：患者10+年前开始出现胸痛不适，胸痛位于胸骨后中上段，呈间断发作，每次发作持续时间数分钟不等，起初与活动有一定关系，后休息时亦出现胸痛，持续2小时左右，程度加重，不伴大汗、恶心、呕吐。既往史：高血压、糖尿病入院查体：T 36.5C P 74bpm R 16bpm BP 142/78mmHg,患者首次护理评价,入院方式：平车急诊诊断：ACS意识状态：清醒皮肤：正常排尿：正常跌倒风险评估：2分慢性病：高血压，糖尿病,疼痛评分：有（胸部，3分）压疮评分：21分文化程度：初中体位：主动体位饮食：低盐低脂、糖尿病饮食排便：正常ADL评分：85分,病例介绍,2016-4-13患者查体ECG示：广泛导联ST段压低心肌标志物：肌钙蛋白阳性2016-4-13 9:00诊断：1.CHD 急性非ST段抬高性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.高血压3级 极高危组予以病危，一级护理,血清心肌酶,心肌酶的诊断敏感性和特异性均较高。但是这些标志物常在心梗事件发生后4-8h出现异常，因此是一种早期识别心梗发生的生物标记物，对于AMI的有效预防极为重要。3,3Gui jarro C.et al.Hige-sensitivity C-reactive protein:potential adjunct for global risk asscssmcnt in the primary prevention of cardiovascular disease.Circulation,2001 Nov 27;104(22:E124),血糖值对照表,严密控制血糖：患者血糖波动大，严重者可发生酮症酸中毒，血糖越高死亡率越高。因ACS可导致应激性血糖升高，甚至可以引起一系列代谢紊乱乃至酮症昏迷，故Q2h监测血糖，必要时采用胰岛素正规治疗，控制血糖在3.4-6.1mmol/L。4,4路劲松.老年糖尿病合并急性心肌梗死临床分析J中国城乡企业卫生,2008,10(4):28-29,静脉用药,口服用药,病例介绍,该患者存在哪些护理诊断？,护理问题,1.胸闷、胸痛：与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力：心肌氧供需失调有关3.有出血的危险：与抗凝剂的使用有关4.营养失调:与糖尿病患者胰岛素分泌紊乱有关5.有感染的危险:与血糖增高、微循环障碍等因素有关6.预感性悲哀:与疾病发展有关7.潜在并发症：心力衰竭、酮症酸中毒、心律失常、心脏骤停,护理措施,出院指导,1.调整生活方式：合理调节控制饮食，宜进低盐低脂，糖尿病饮食，饮食清淡，避免过饱；防止便秘，控制体重。2.克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情。3.患者保守治疗，应坚持服药，长期坚持服用降压，抗血小板药物和降血脂药物，避免盲目停药，药量增减应遵医嘱执行。4.室外运动，要逐渐增加活动量，以身体微热感觉为宜，不可过劳，要保证充足的休息和睡眠，活动内容以太极拳、步行、广播操等有氧运动为宜。5.积极治疗高血压、糖尿病。定期复查血糖、血脂、血压、凝血功能，心电图；出现心慌胸闷等不适，及时复诊。6.指导患者随身携带注明姓名、地址、联系电话的卡片，便于外出发生意外时与家属联系。同时随身携带硝酸甘油等急救药品预防心脏病复发；携带含糖食物，以免发生低血糖。,讨论,1.如何指导患者饮食和控制血糖？2.患者病