肾动脉狭窄的诊断方法

肾动脉狭窄的诊断方法肾动脉狭窄的诊断方法 肾脏是一个维持机体水电解质平衡及部分激素调节平衡的重要器官 在静 息状态下心输出量的 25 供应肾脏 其中 90 流入肾皮质 肾脏 6 秒完成 1 次血 液循环 目前研究表明一部分引起肾动脉血供不足的病理原因可以通过临床相 关检查确诊 而另一些则相对隐匿 引起肾动脉狭窄最主要的病因为肾动脉粥 样硬化 其他原因还有肌纤维发育不良 多发性大动脉炎 瘢痣病 曾接受过 放射性治疗等 由于肾动脉血供减少 流经肾小球旁器的血流减少 激活了肾 素 血管紧张素 醛固酮系统 导致肾性高血压 及早准确诊断肾动脉狭窄对于 后期治疗至关重要 本文对目前肾动脉狭窄的诊断方法做一综述 1 1 临床表现临床表现 1 11 1 高血压高血压 年龄小于 30 岁或大于 55 岁突发进展迅速的高血压 SBP 200 mmHg 和 或 DBP 110mmHg 表现为起病快 病程短 进行性高血压 这些症状的出现往往 提示治愈可能较大 既往轻度高血压或血压控制有效突然加重或难以控制提示 肾血管疾病的可能 联合应用 3 种降压药无效 此时ACEI和ARB类药物降压有 效或肾功能迅速恶化 1 21 2 腰痛腰痛 由于肾动脉栓塞或肾动脉内壁分离引起 部分患者有上腹部或腰部外伤史 1 31 3 上腹部血管杂音上腹部血管杂音 可于上腹部 肾区或背部听到收缩期高调连续性杂音 1 41 4 肾功能不全肾功能不全 老年患者出现高血压 同时伴有进行性或其他不明原因的肾功能不全 蛋白 尿 反复发作的肺水肿 尤其是UCG提示EF值尚可的患者 1 51 5 继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 15 的患者低钾血症 高肾素 醛固酮致尿钾排泄过多 2 2 影像诊断方法影像诊断方法 2 12 1 计算机断层扫描血管成像计算机断层扫描血管成像 肾动脉血管成像 CT三维重建技术可以为我们提供准确的肾动脉的三维影像 特别是在肌纤维发育不良患者该检查方法优于核磁共振血管成像技术 诊断肾 动脉狭窄的敏感性及特异性可达 95 其放射性的对比剂有一定几率会造成肾 功能损伤 不适合碘过敏或血肌酐 2 5mg dl的患者 更加先进的CT仪器及仪 器使用技术的改进规程可以更加准确地评估肾动脉的狭窄程度 1 2 22 2 核磁共振核磁共振 肾脏功能较差的患者核磁共振血管成像技术较为适用 肾脏功能较差的患 者中 MRI 血管成像技术较为适用 其使用的釓造影剂对肾功能无影响 并可用 于碘过敏的患者 血氧水平依赖功能核磁 BOLD MRI 它使用微型探测仪探 测肾脏中的血氧浓度 其可配合影像学检查方法进一步估算肾脏 GFR 无需使用 外源性对比剂 无电离辐射 核磁共振弹性成像原理 MRE 可了解肾脏的弹性 和质量 2 对于年轻肾动脉狭窄患者 CE MRA Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography 对比增强的核磁共振血管成像技术 是一项安全可靠 的检查方法 而 NC MRA Non Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography 拥有大的血管重现功能 并可作为 CE MRA 的替代 3 相较于肌 纤维发育不良性肾动脉狭窄 MRA 在诊断动脉粥样硬化性肾动脉狭窄技术上更 为成熟 特别是对肾动脉近端 起始段 3cm 范围 损害分辨率高 但其不能提 供肾脏血流动力学方面的信息并会过度估计了狭窄的严重程度 MRA 诊断肾动 脉狭窄的敏感性性为 94 特异性为 91 2 32 3 肾血管超声多普勒肾血管超声多普勒 肾血管超声多普勒为无创伤性检查 简单易行 便于随访 诊断标准是 收缩期峰值速度 PSV 180cm sec PSV 被认为是诊断 最有价值的单 一指标 肾动脉与主动脉流速的比率 RAR 3 5 提示有肾动脉狭窄 60 若患者主动脉存在阻塞性疾病或主动脉瘤 主动脉血流出现异常 RAR 无意义 两肾之间的肾内 叶间动脉 RI 相差 5 提示肾动脉狭窄 若在肾血管 处未测到血流频谱 肾长径 7cm 则肾动脉可能完全闭塞 但该项技术难以检 测出 50 的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄 不能区别严重狭窄和完全闭塞 肥 胖或肠胀气的患者不易发现肾动脉 敏感性和特异性分别为 75 98 和 90 100 3 3 卡托普利实验卡托普利实验 卡托普利试验结合肾血管彩色多普勒超声 服用卡托普利前后 病侧肾脏的叶间动脉RI 差值会明显下降 检测单侧肾动脉狭窄的敏感性为 93 特异性为 91 4 4 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 肾动脉造影可对肾动脉进行准确的定位 单侧或双侧 开口处或主干 定性 狭窄级别和长度 以及侧枝循环形成情况 最近两年的研究结果认为 血管造影检查还应作为诊断肾动脉狭窄的金标准 它是一项侵袭性操作 患者 需要注射含碘造影剂及接受X线辐射 不宜作为肾血管疾病初筛的方法 肾动脉 造影的指征为 年龄 11 分钟 患侧 明 显降低或用药后 2 3 分钟两侧 差异绝对值 9 9 患侧延迟排泄 5 分钟 在肾功能正常时对评价肾血管性高血压有一定价值 敏感性和特异性分别为 90 93 和 93 98 6 6 外周静脉血的肾素水平测定 外周静脉血的肾素水平测定 PRAPRA PRA敏感度和特异度均分为 80 和 84 检测肾素活性前 2 周停用所有降压 药物 采血易在中午时段患者步行 4 小时候进行 约 16 特发性高血压患者PRA 升高 而超过 20 的肾血管病患者PRA正常 对缺血性肾病的诊断和评价治疗反 应无明显帮助 7 7 肾静脉肾素测定 肾静脉肾素测定 RVHRVH RVH的功能性诊断标准是缺血侧肾脏肾素分泌增高 而对侧肾素分泌降低 患者肾脏PRA叫对侧超过 50 即可确诊为RVH 对侧肾脏肾素分泌受抑制 肾静 脉肾素值 下腔静脉肾素值 0 提示键侧肾脏对高血压的反应正常 提示肾血管 重建术可治愈高血压 8 8 甲巯丙脯酸试验甲巯丙脯酸试验 甲巯丙脯酸试验为功能性检测方法 肾血管病患者服用ACEI类药物后PRA 特发性高血压患者明显增高 其敏感性和特异性分别为 74 和 89 检测前患者 应停用所有利尿剂和ACEI类药物 1 周以上 需正常或高盐饮食 服药前和服药 后采血应在同一体位 而且在血压平稳后进行 服用卡托普利 25mg 1 小时后 采血 甲巯丙脯酸试验阳性诊断标准 服药后PRA大于 12ng ml h PRA升 高值大于 10ng ml h 较PRA基底值升高 400 以上 如果PRA基底值大于 3ng ml h 则升高 150 以上 甲巯丙脯酸试验敏感性较低 故不宜用于筛 检肾血管疾病患者 但其阴性预测值较高达 95 参考文献参考文献 1 Luke A Falesch William Dennis Foley Computed Tomograpy Angiography of the RenalCirculation J Expert Review of Cardiovascular Therapy 2009 7 269 271 2 Kwon SH Lerman LO Atherosclerotic Renal Artery Stenosis Current StatusAdv Chronic Kidney Dis 2015 May 22 3 224 31 3 Angeretti M