病历书写中存在的风险及规避

病历书写中存在的风险及规避,病历该如何写,医疗活动的记录？法律文件？按诊断书书写？按基本书写规范书写？打分、评级为何老解决不了问题？,现状 （一） 多视点下的病历：众矢之的,行管部门：病历质量=医疗质量,鉴定/检、法机构：“档案、凭据、证据、法律文书”,某些人群：“淘金”的“矿点”,社会/媒体：行风不正、炒作焦点,现状（二）,漏写、误写、编写、写天书。 做科研、写文章没有多少底气； 打“官司”，随处找得着败诉依据。,病历问题回眸,病历解析书写格式:诊断学规定性，部分配套文件规定内涵：接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归系列性活动的客观实时的记录。水平：临床思维表达的逻辑性、条理性,从病历中反映出来的可控与非可控状况,可控点,病历书写格式：四化简化、客观化、合法化、高层次化,恒定的医疗流程：程序、环节、位点,各种门类的操作规范,时间行为到位,客观指征作诊断依据,客观指征作病程观察及疗效判定依据,与患方的沟通及医院内部的沟通,非可控点,患者来院时病程发展阶段,患者来院的具体时间,患方的表达及需求,医务人员口头及文字表达的条理性、流畅性、可读性、术语与社会语言的转换,临床医生的思维逻辑,医方诊断及治疗的预期性,病历格式书写,诊断学、病历书写基本规范住院病历、门诊病历、急诊病历（患者拒绝做检查或入院时应有相应记录神志不清者，注明事由，并同时记录护送人的姓名及单位）3. 病程记录（病情变化、上级医生对病情的分析及诊疗意见、检查结果的分析和判断、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据）,考核点,一个程序 （患者就诊程序）两个客观（疾病诊断依据、病程观察与疗效观察指标）三个档次（必备项目、专科常规、专科特检）,考核点,六部沟通（疾病信息确认、诊断告知、治疗告知、疗效告知、变异告知、费用告知）六大环节 （接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归）若干位点,十点呼应,现病史与主诉是否呼应,治疗原则与诊断是否呼应,疗效与治疗原则是否呼应,医技检测结果与主要症状、体征演进是否呼应,医技检测结果与疗效是否呼应,医、护两线作业的一元性,文字表述与实际操作的一致性,实际运行与诊疗程序、环节、位点的对应性,临床承诺与实际兑现的对应性,病种变异及其临床处置与病种关联性,时间行为到位,完成时间1、住院病历（表格病历，24小时内）2、首次病程记录（8小时内 ）3、首次查房记录 （48小时内） 4、手术记录（术后24小时内）5、死亡记录 （患者死亡24小时内）6、出院记录 （患者出院后24小时内）7、抢救记录 （抢救结束后6小时内）,时间行为到位,8、接诊的确切时间9、患方确认信息时间（上级医师查房病历作了相应修改后）10、与患方沟通、告知时间 11、医嘱开列、执行、修改时间12、病程记录时间 只反映查房时段的实时状态，切不可概定为“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字样,时间行为到位,13.医师到位 被呼唤时间、到病床时间14.抢救记录 抢救开始、持续、结束或告一段落的确切时间，具体作为15.应有的各种记录（会诊、转诊、各类分析、讨论、小结）16.有创性诊疗的预定时、决定时、操作时、变更时 17.病种变异（病种相关性、病种非相关性、干预性）认定、认定时间及告知）,病历记录中易忽略的问题,首页漏项或填写出现原则性笔误 漏项（外阴生殖器未查）语言文字表达缺乏逻辑性（XX查房后，患者出现恶心呕吐）开具检查不完善(上感、发热者慎行手术，眼心反射，临床路径）病历修改不规范病历记录欠及时详尽,病历记录中易忽略的问题,采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史 书写过于简单 ，病案记录欠及时详尽（胸痛、气胸、尿阻）体格检查缺乏客观、真实性（头面部皮肤挫伤）病程记录缺乏科学分析 （卵巢癌，两对半）缺告知病人的知情同意书 病历保管不善，不清楚复印病历的程序和内容,死亡病历质量缺陷为：医院的死亡病历为147人，死亡率为164。诊断不一致占265，字迹潦草占143，不按时进行死亡讨论占95，缺术后沟通记录占68，上级医生审签不及时占68。 结论 死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。 XX市第一人民医院,抽查2002年11月至2003年8月份出院病历1213份，对照护理病历评分标准，对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查，对护理记录缺陷进行统计。 1213份病历中312份病历存在记录缺陷，占25.72%；记录缺陷共736处，其中漏项142处，签名潦草、漏签名173处、医护间及护士间记录不符117处，皮试执行后未标示15处，护理病历或相应护理记录遗失9处，记录间隔时间5 d 7处，记录不准确154处，涂改、刮痕69处，错字、漏字19处，补记及修改方法错误16处，无出院指导13处，重抄2份。 XX市中心医院护理部,缺陷分析,护理记录真实性缺陷 ：涂改 随意编写病历 重抄 护理记录的完整性缺陷：漏记（缺住院号、性别） 病情观察后无动态记录 （寒战、异丙嗪）护理记录不及时 。护理病历