自身输血同意书、申请单

宿迁市人民医院自体输血知情同意书宿迁市人民医院自体输血知情同意书 姓名 科室 住院号 床号 一 一 病情诊断及拟实施医疗方案病情诊断及拟实施医疗方案 1 患者基本情况 1 诊断 2 血型 Rh 3 输血史 2 拟实施的自体输血方案 贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血 放血治疗 3 自体输血 放血 的原因和目的 自体输血是一种有效的治疗手段 可以避免经血液传 播疾病 对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源 可避免同种免疫反应的产生 4 拟实施输血方案的风险和注意事项 在采集过程中也存在一定的风险 可能出现的医疗意外 并发症包括但不限于 1 献血反 应 如晕针 晕血 晕厥 2 急性肺水肿 3 血压下降 4 心律失常等 二 医师声明二 医师声明 1 根据患者的病情 需要进行自体输血 一般来说是安全的 但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率 因此 一旦发生上述风险或其他意外情况 医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施 2 我已经用患者所能了解的方式 解释了输血治疗的相关信息 特别是下列事项 拟实施输血方案的原因 目的 风险 并发症及处理方式 不实施输血方案可 能发生的后果及其它可替代诊疗方式 3 注意事项 1 采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物 2 妇女不是月经前或后三天 3 非空腹采血 采血后多饮糖水 休息十分钟 24 小时不做剧烈运动 4 其它 自身输血 的血袋 保存血到失效日期 21 天 若仍未输用 过期后统一由输血科报废处理 医师签名 年 月 日 三 三 患方声明患方声明 1 医师已向我解释输血相关利弊事项 我已经了解实施该医疗措施的必要性 步骤 风险 成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险 2 医师已向我解释 并且我已经了解选择其它医疗措施之风险 3 针对我的情况 我向医师提出问题和疑虑 并已获得说明 4 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择 但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的 5 我已经向医师如实介绍了病史 尤其是与本医疗措施有关的病史 6 紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外 医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况 在此我也授权医师 在遇到预料之外的紧急 危险情况 时 从考虑本人利益角度出发 按照医学常规予以处置 基于上述声明 我 填同意或不同意 对我实施该项医疗措施 患者本人签字 患者家属签字 家属与患者关系 年 月 日 宿迁市人民医院贮存式自体输血申请表宿迁市人民医院贮存式自体输血申请表 姓名性别年龄 科室床号住院号 一般状况良好 一般 差 Hb Hct 心率血压 Plt Anti HCVAnti HIV 梅毒 HBsAgALT 诊断预计术中出血量 ml 预计手术时间年 月 日拟采血量 ml 第一次 Hb g L 采血日期月 日采血量 ml 回输时间月 日 第二次 Hb g L 采血日期月 日采血量 ml 第三次 Hb g L 采血日期月 日采血量 ml 第四次 Hb g L 采血日期月 日采血量 ml 经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊 经慎重考虑我 同意 不同意 采用贮存式自体输 血治疗 另外在自身血液保存期间 若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输 我愿意放弃 患者 亲属 签名 与患者关系 签字时间 年 月 日