高危新生儿的识别与处理

1 10 高危新生儿的识别与处理高危新生儿的识别与处理 一 出生后的初始检查与分类一 出生后的初始检查与分类 初始检查初始检查 1 评估呼吸系统 婴儿必须保持安静 2 听呼吸音 数呼吸频率 是 30 60 次 分 如果呼吸加快重新计数 3 观察吸气时胸部有无吸气性内陷 4 观察运动 是否正常且对称 5 观察先露部 是否有肿胀或挫伤 6 观察腹部苍白否 7 观察有无畸形 8 感觉语音是否正常 9 感觉体温 如果过凉或过热 测量体温 10 给新生儿称重 确定与胎龄的关系 11 婴儿一般情况 外貌 性别 发质 营养 神志 反应 肌张力 活动情况 肛门 外生殖器等 检查重点检查重点 1 Apgar 评分 对有呼吸 循环抑制表现者立即进行复苏 新生儿 Apgar 评分标准 评分标准总分 体征 0121 分钟2 分钟3 分钟 皮肤颜色青紫或苍白躯干红 四肢青 紫 全身红 心率 次 分 无 100 100 刺激反应 无皱眉 有些动作咳嗽 喷嚏 哭 肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动佳 呼吸无 浅慢 不规则 哭声弱 正常 哭声 响亮 5 项评分相加的满分为 10 分 总分 8 10 分为基本正常 4 7 分为轻中度窒息 0 3 分 为重度窒息 用吸引球或导管插入鼻孔或弹拍足底 窒息时各项指标的消失顺序依次为 颜色 呼吸 肌张力 反射 心率 复苏时各项指标的恢复顺序依次为 心率 反射 颜色 呼吸 肌张力 2 判断羊水 有羊水粪染 无论程度均在婴儿呼吸之前吸净鼻 口 咽部 必要时婴儿无 活力进行气管内吸引 3 失血 休克表现 紧急复苏循环 4 周围循环灌注情况判断 有无心律异常 苍白 青灰 毛细血管充盈时间 分类分类 1 按胎龄分 足月儿 full term infant 37 周 出生时胎龄 42 周 260 天 293 天 早产儿 preterm infant 出生时胎龄 37 周 259 天 过期产儿 postterm infant 出生时胎龄 42 周 294 天 2 按出生体重分 2 10 正常出生体重儿 2500 克 出生体重 3999 克 低出生体重儿 出生体重 2500 克 极低出生体重儿 出生体重 1500 克 超低出生体重儿 出生体重 1000 克 巨大儿 出生体重 4000 克 3 按出生体重与胎龄关系分 适于胎龄儿 出生体重在同胎龄平均体重的第 10 90 百分位 小于胎龄儿 出生体重在同胎龄平均体重的第 10 百分位以下 足月小样儿 胎龄已足月 但体重 2500 克 大于胎龄儿 出生体重在同胎龄平均体重的第 90 百分位以上 4 按出生后周龄分类 早期新生儿 指出生后 1 周内的新生儿 晚期新生儿 指出生后 2 4 周的新生儿 二 胎龄评估二 胎龄评估 出生体重小于 2500 克 生后 3 天内住院的新生儿 应常规进行胎龄评估 assessment of gastational age 3 10 胎龄是指胎儿在宫内的周龄或日龄 新生儿的胎龄通常按孕母的末次月经期计算 但如母亲末次月经期难以确定 则需要 通过某些方法进行胎龄评估 目前国内常用的有石氏的简易评分法及新修订的 Ballard 法 评估方法评估方法 一般应在出生后 48 小时内最好是 24 小时内进行 出生一周以后一般不再评估 一 简易评分法 计算方便 即总分加上常数 27 等于胎龄周数 其误差多在一周以内 但不能评估 27 周以下的极低胎龄儿 见下表 二 新 Ballard 评分法 评分从 10 矫正胎龄为 20 周 50 矫正胎龄为 44 周 分 胎龄 26 周的新生儿最好 在生后 12 小时内进行评分 大于 26 周者在生后 96 小时内进行即可 1 准确性 可将胎龄精确至 2 周以内 2 标准 由六项体格成熟标准和 6 项神经成熟度标准构成 如下表 4 10 1 体格成熟度 皮肤 仔细观察皮肤 参照图进行评分 极度不成熟的早主儿皮肤呈黏液透明状 评 分为 1 分 胎毛 检查新生儿背部和肩胛间的胎毛 足底 测量从大踇趾尖到足跟的长度 如果小于 40mm 评 2 分 40 50mm 评 2 分 大于 50mm 但足底无皱褶评 0 分 若有皱褶评分相应调整 乳房 触摸乳房组织 给予评分 眼和耳 这一部分已扩展到包括极不成熟新生儿的检查标准 闭合眼睑可被轻柔地分 开 评为 1 分 眼睑闭合紧密不能被轻柔地分开称为不易分离 依据睁眼和耳的检查进行 其他评分 外生殖器 参照图表评分 2 神经肌肉成熟度 姿势 0 分四肢是伸展的 1 分为膝关节和髋关节开始屈曲而上肢仍为伸展的 其它评 分参照图表 方窗 在检查者拇指和示指间尽可能将患儿手向前臂弯曲 测量小鱼际隆起处与前臂 腹侧形成的角度 参照图表进行评分 上臂回弹 屈曲前臂 5 秒 而后抓住婴儿手使上臂完全伸直后松开 如果手臂完全为 屈曲状 为 4 分 依据屈曲程度的减低参照图表给予评分 围巾征 将婴儿一侧手牵引 围绕颈部至对侧肩部 尽可能伸至肩后方 依图表进行 评分 足跟至耳 婴儿骨盆平置台上 将婴儿足拉起 尽量接近头部 依据图表进行评分 将以上体表特征和神经肌肉成熟度的各项评分相加得出总分 查表即可得出胎龄 图 表中总分以 5 分和胎龄以 2 周为间距分级 如评的总分介于某两级之间 胎龄亦可取相应 的间值 实际上只可记住上表起始的 10 分 20 周这一对数字 按总分每增 5 分胎龄递增 2 周推算即可 三 高危新生儿与高危因素三 高危新生儿与高危因素 5 10 高危儿高危儿 高危儿是指已发生或可能发生危重疾病需要监护的新生儿 主要包括极低胎龄体重和 出生时或生后不久出现严重病症的新生儿 根据国内外疾病诊疗标准 凡有下列情况之一的新生儿定义为高危儿 1 胎龄 37 周或 42 周 2 出生体重 2500g 3 小于胎龄儿或大于胎龄儿 4 各种原因引起的缺血 缺氧性疾病 肺内或肺外原因所致 5 出生后 Apgar 评分 0 3 分 6 产时感染 7 高危妊娠 8 手术产儿 9 新生儿兄弟姐妹有严重的新生儿期死亡史或母亲有 2 个以上胎儿死亡史者 10 其它如损伤性疾病 意外等 高危因素高危因素 高危因素可分为母体因素 分娩因素及胎儿因素 1 母亲疾病史 孕母有严重疾患 包括心 肺 肝 肾疾病 血液病 糖尿病 结核 病 内分泌疾病 遗传性疾病 感染如胃肠道或尿路感染 传染性疾病 有吸烟 吸 毒或酗酒史 母亲为 Rh 阴性血型 过去有死胎 死产或性传播病史等 2 孕母高危因素 如年龄超过 40 岁或小于 16 岁 有妊娠并发症如高血压 心脏病 肺部疾病 糖尿病 贫血 血小板减少症等 羊水过多或过少 胎盘早剥出血 羊膜 早破和感染 3 分娩过程高危因素 如早产或过期产 急产或滞产 胎位不正 先露异常 羊水粪 染 脐带过长 大于 70cm 或过短 小于 30cm 脐带受压 剖宫产 分娩过程中使 用镇静剂或止痛药物史 4 胎儿及新生儿高危因素 如窒息 多胎儿 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 胎心率 或心律异常 宫内感染和严重先天畸形等 新生儿危重病例评分法 入院分值 病情 1 病情 2 检查项目 测定值 月 日 月 日 月 日 80 或 180 4 4 4 心率 min 80 100 或 160 180 6 6 6 其余 10 10 10 血压 40 或 100 4 4 4 收缩压 mmHg 40 60 或 90 100 6 6 6 其余 10 10 10 20 或 100 4 4 4 呼吸 min 20 25 或 60 100 6 6 6 其余 10 10 10 50 4 4 4 PaO2 mmHg 50 60 6 6 6 其余 10 10 10 7 25 或 7 55 4 4 4 pH 值 7 25 7 30 或 7 50 7 55 6 6 6 6 10 其余 10 10 10 120 或 160 4 4 4 Na mmol L 120 130 或 150 160 6 6 6 其余 10 10 10 2 或 9 4 4 4 K mmol L 2 2 9 或 7 5 9 6 6 6 其余 10 10 10 142 4 4 4 Cr umol L 88 4 142 6 6 6 其余 10 10 10 14 3 4 4 4 或 BUN mmol L 7 1 14 3 6 6 6 其余 10 10 10 0 2 4 4 4 血细胞比容 0 2 0 4 6 6 6 其余 10 10 10 腹胀并消化道出血 4 4 4 胃肠表现 腹胀或消化道出血 6 6 6 其余 10 10 10 注 1 分值 90 分为非危重 70 90 分为危重 70 分为极危重 如缺一项总分为 90 分 分值 81 分 为非危重 63 81 分为危重 63 分为极危重 2 选 24 小时内最异常检测值进行评分 3 首次评分 若缺项 2 分 可按上述标准折算评分 如缺 2 项 总分则为 80 分 分值 72 分为非危重 56 72 为危重 56 分为极危重 但需加注说明病情 何时填写 4 当某项测定值正常 临床考虑短期内变化不大 且取标本不便 可按测定正常对待进行评分 但需加注说明病情 时间 5 不吸氧条件下测 PaO2 6 1mmHg 0 133kPa 新生儿危重病例的单项指标新生儿危重病例的单项指标 凡具有下列指标的任何一顶 可定为危重新儿病例 1 凡需行气管插管机械辅助呼吸或者反复呼吸暂停对刺激无反应者 2 严重心律失常 如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭 心房扑动和心房颤动 阵发性 室性心动过速 心室扑动和颤动 房室传导阻滞 二度 II 型以上 心室内传导阻滞 双 束枝以上 3 有弥散性血管内凝血者 4 反复抽搐 经处理 24 小时以上不缓解者 5 昏迷 弹足 5 次无反应者 6 体温 30 或 41 者 7 硬肿面积 50 8 血糖 1 1mmol L 20mg dl 9 高胆红素血症有换血指征者 10 出生体重 1000g 者 四 新生儿病史采集和体格检查四 新生儿病史采集和体格检查 新生儿病史有其鲜明的自身特点 必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查 在病史 7 10 采集和体格检查中 应尽量做到迅速 准确 全面 遇到急症病例 应先获取最关键的病 史和体检资料 及时紧急处理 待病情平稳后再详细询问病史 进行全面体格检查 以免 贻误抢救时机 病史采集病史采集 1 一般项目 包括 姓名 不少新生儿未取名 应注明母亲姓名 如陈 之子 张 之女 性别 入院日龄 要准确记录实际日龄 生后 72 小时内应精确到小时 种族 籍贯 要写父亲祖籍 特殊情况时要问母亲祖籍 入院时间 要准确记录年 月 日 时 父母姓名 家庭住址及电话号码 应详细到门牌号 以便患儿病情变化 时联系 提供病史者 住院号 2 主诉 系促使患儿就诊或转诊的主要原因 主要包括症状及伴随症状的发生部位及时间 经过 3 现病史 为现患疾病的详细经过 在采集病史中 除详细询问患儿的主要症状外 对伴 随或可能伴随的其它症状和有关情况 以及对鉴别诊断有意义的资料 即使家长未提到 也应主动询及和记录 力求准确 全面 内容包括 起病时间 地点 方式 症状性 质 诱因 部位 严重程度 频度与时间规律 伴随症状等 疾病经过 发展 变化 加重或减轻的因素 治疗经过 初步诊断 治疗措施 治疗地点 治疗效果 应用的药 名 剂量 给药方法等 出生情况 对与出生过程有关的疾病 应将出生情况写在现病 史 如出生前胎儿变化情况 有无胎膜早破 分娩方式和过程 胎盘 脐带 及羊水情况 Apgar 评分 复苏方法和过程等 一般情况 4 过去史 胎儿期疾病 出生后患病情况 5 个人史 包括 出生史 包括胎龄 胎产次 出生时间 出生时体重 有无胎膜早破 有无宫内窘迫 方式和过程 胎盘 脐带 及羊水情况 母亲是否用过催产素 镇痛剂 麻醉剂 生后 Apgar 评分 如有窒息 应详细询问复苏方法和过程 喂养史 开奶时间 乳品种类 喂养方式 方法及奶量 母孕期疾病史 母亲是否有妊娠合并症以及用药情 况 既往疾病史 患儿此前患过的疾病 预防接种史 主要是卡介苗和乙肝疫苗及其 接种日期 6 家族史 父母的年龄 健康状况 文化程度 工种 是否接触有害物质 经济状况 居住条件 烟酒嗜好 是否近亲结婚 患儿同胞兄姐的情况 患病情况 要详细记录母 亲各胎次情况及原因 父母双方家族成员有无遗传性 先天性及过敏性疾病史 体格检查体格检查 新生儿在生后 24 小时内应进行全面的体格检查 安静时很容易听诊心脏和肺部 应保持听 诊器温暖以避免听诊时患儿哭闹 1 生命体征 1 体温 新生儿正常体表温度为 36 0 36 5 正常核心 直肠 温度为 36 5 37 5 2 呼吸 新生儿正常呼吸频率为 40 60 次 分 3 血压 与胎龄 日龄和出生体重有关 如下表 4 脉搏 正常新生儿脉搏是 100 180 次 分 清醒时为 120 160 次 分 睡眠时这 70 80 次 分 如下表 健康新生儿受到刺激时心率增快 2 测量并记录体重 身长 胸围 必要时进行胎龄评估 3 一般情况 观察外貌 发育 营养状况 头部外观 面容 面色 神志 精神 反应 呼吸情况 姿势 体位 活动情况 4 皮肤及皮下组织 在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色 有无苍白 黄疸 发绀 潮红 广泛瘀伤 瘀斑 发灰或花纹 广泛黑色素沉着等 有无皮疹 如粟粒疹 8 10 中毒红斑 念珠菌皮疹 单纯疱疹 新生儿痤疮 暂时性脓包性黑色素沉着症等 触摸皮 肤的弹性 皮下组织及脂肪的厚度 如早产儿皮肤薄而透明 过期产儿皮肤较厚如羊皮纸 样 小于胎龄儿缺少皮下脂肪 皮肤多皱等 有无水肿 5 头部 观察大小 头型是否正常 有无产钳或胎头监测电极所致的挫伤 注意触诊有无 明显的颅骨骨折 软化 乒乓球感 颅骨缺损和脑膨出 用食指平放头顶从后向前滑动 触诊囟门大小及紧张度 前囟门过大多见于先天性甲状腺功能低下 先天性佝偻病 骨骼 发育异常 如成骨发育不全 低磷酸酶血症 等 前囟过小多与甲状腺功能亢进 小头畸 形有关 前囟隆起多见于颅内压增高 脑膜炎 脑积水 颅内肿瘤等 前囟凹陷见于失水 6 颈部 颈部是否软 有无斜颈 短颈或颈蹼畸形 触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状 腺肿大 有无甲方状舌骨囊肿 7 面部 注意有无先天畸形 鼻 口腔和下颌形状是否正常 注意有无眼距过宽或耳位过 低 观察有无面肌的微小抽搐 有无面神经麻痹 8 耳朵 注意其形态 位置有无异常 耳位过低常见于各种先天畸形 耳前的乳突刺瘤常 见 多为正常 毛状耳多见于糖尿病母亲婴儿 9 眼睛 用检眼镜检查有无红色光反射 先天白内障时可有晶状体混浊和光反射消失 常 需要眼科专家早期进行评估 巩膜正常是白色的 早产儿由于巩膜较足月儿薄 故呈淡蓝 色 如巩膜呈深蓝色 应除外成骨不全 Brushfield 斑多见于 Down 综合征 创伤性分娩时 可见结膜下出血 眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现 10 鼻 如怀疑单侧或双侧后鼻孔锁时 应下鼻胃管证实 若双侧鼻后孔闭锁时 患儿出 现严重的呼吸窘迫 鼻翼扇动提示呼吸窘迫 黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能 11 口腔 检查软硬腭可以发现有无腭裂存在 舌系带过短常需外科手术治疗 小下颌 下颌萎缩 唇裂 腭裂 高腭弓 巨舌 舌前突等畸形可能是某些综合征的部分表现 如 巨舌提示先天性甲低 知前突提示 Down 综合征 唾液过多伴呛咳提示食管闭锁和食管气管 漏 鹅口疮提示白色念珠菌感染 12 胸部 观察外形 是否对称 不对称的胸廓常提示张力性气胸 有无桶状胸 肋间隙 饱满 凹陷 增宽或变窄等 有无骨折 13 肺 视诊应注意呼吸频率和节律有无异常 有无呼吸困难和呼吸深浅改变 呼吸急促 呼吸费力 吸气性三凹征 呼气性呻吟提示呼吸窘迫 呼吸节律明显不整 伴呼吸浅慢 9 10 呼吸暂停 发绀等 为严重中枢性呼吸衰竭表现 注意听诊呼吸音是否存在和对称 最佳 听诊部位为双侧腋下 呼吸音缺乏或不对称提示气胸或肺不张 肺部罗音可见于肺炎 吸 入综合征 湿肺 肺透明膜病 肺水肿等喘鸣常见于先天性喉软骨发育不全 插管后声门 水肿 气管狭窄 喉蹼等 哮鸣由炎症 黏液痰块 胎粪颗粒等引起 如听不到呼吸音而 能听到肠鸣音提示膈疝 14 心脏 视诊时观察心前区是否隆起 心尖搏动弱和搏动范围 正常新生儿点位于左第 4 肋间左侧锁骨中线内侧 触诊主要检查心尖搏动位置及有无震颤 动脉搏动 听诊应在安 静的环境下进行 注意心音的强度 节律 有无杂音 杂音的性质 响度 传导方向 与 体位 运动 呼吸的关系 心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌受损 心音遥远可 见于胸腔积液或气胸 生理性杂音大多数不超过出生后 48 小时 如杂音持续存在 响亮粗 糙 或伴有其他心血管系统的其他症状 可能是病理性的 有必要进一步检查是否存在先 天性心血管疾病 15 腹部 外形 有无肠型 肿块 正常新生儿腹部可稍隆起或稍凹陷 显著的腹胀常可 见于腹腔包场 肠梗阻 巨结肠 坏死性小肠结肠炎 腹膜炎 腹腔积液等 舟状腹常提 示食管闭锁和膈疝 明显的腹部缺损包括脐膨出和腹裂 肠型 蠕动波伴呕吐 便秘 肠 鸣音亢进 气过水声等 则常提示肠道梗阻 上腹部蠕动波伴呕吐和右上腹橄榄形肿块提 示肥厚性幽门狭窄 注意观察脐部有无渗血 红肿 脓性分泌物 脐疝 听诊肠鸣音 触 诊腹部宜在新生儿安静或哺乳时进行 新生儿正常肝下界