中远集团参加北京市基本医疗保险管理实施办法重点

中远集团参加北京市基本医疗保险管理实施办法中远集团参加北京市基本医疗保险管理实施办法 第一章 总 则 第一条 为贯彻落实 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发 1998 44 号 和 关于中远集团属地参加基本医疗保险有关问题的函 劳社厅函 2003 291 号 文件精神 做好中远集团职工基本医疗保险管理工作 根据 北京市基本 医疗保险规定 北京市人民政府 2003 年 141 号令 及 关于对中远集团属地参加北京 市基本医疗保险有关问题请示的批复 京劳社医复 2004 385 号 等文件精神 结合中 远实际 特制定本办法 第二条 中远集团以集团为单位集中参加北京市基本医疗保险 统一执行北京市基本 医疗保险政策和待遇标准 纳入北京市基本医疗保险属地管理 第三条 中远集团所属单位和人员按照以下规定确定参加北京市基本医疗保险的范围 和对象 一 中远集团所属参加北京市基本养老保险的单位 应按规定参加北京市基本医疗 保险 包括中远集团驻外机构 以下简称参保单位 二 中远集团所属单位中参加北京市基本养老保险的在职职工和退休 职 人员 以下简称 参保人员 应按规定参加北京市基本医疗保险 包括参保单位劳务输出人 员及中远集团派往国外或香港 澳门特别行政区及台湾地区工作的人员 以下简称驻外 人员 第四条 中远集团基本医疗保险实行 统一政策 集中管理 网点操作 单位协管 的管理体制 通过建立中远集团医疗保险管理体系 实现有效的管理和服务 第五条 基本医疗保险费用实行单位和个人双方负担 共同缴费 北京市统筹 基本 医疗保险基金实行个人帐户与社会统筹相结合 基本医疗保险的保障水平与社会生产力发 展水平以及企业 个人承受能力相适应 第六条 在参加北京市基本医疗保险和大额医疗费用互助制度的基础上 中远集团统 一建立企业补充医疗保险制度 补充医疗保险管理办法另行制定 通过建立多层次的医疗 保障体系 保障职工的医疗待遇水平 第二章 组 织 机 构 第七条 北京市劳动和社会保障局对中远集团基本医疗保险实行委托管理 中国远洋 运输 集团 总公司劳动保险统筹中心 以下简称 集团劳险中心 作为北京市区 县级 医疗保险经办机构 负责中远集团的医疗保险工作 并接受北京市医保管理部门的业务指 导及监督 第八条 在中远集团劳动保险统筹中心的基础上设立北京中远社会保险管理中心 实 行一套人马两块牌子 该中心作为中远集团职工医疗保险管理的主管部门 主要负责医疗 保险政策的宣传与培训 单位及个人参保审批 登记 信息数据管理 基本医疗保险个人 帐户 以下简称 个人帐户 管理 缴费核定征集 医疗费用审核与支付 医保监督检查 以及所辖地区参保人员日常医保管理等工作 第九条 为了做好中远集团医疗保险工作 集团通过直属单位劳动保险机构和委托部 分直属企业设立的社保管理分中心对中远集团职工医疗保险进行日常管理和服务 集团直 属单位劳动保险机构和社保管理分中心主要职责是 一 集团直属单位劳动保险机构主要负责所属参保单位 人员参保登记审核 信息 变更维护 缴费工资申报审核 保费收缴上缴 政策宣传咨询 定点医疗机构及定点零售 药店核定管理等工作 二 社保管理分中心负责所辖范围内中远集团参保单位及人员医保宣传咨询 就医 审批管理 费用审核结算 医保目录维护 监督检查 定点医疗机构及定点零售药店监督 管理等工作 第十条 参保单位应视本单位参保人员情况设立专 兼职医疗保险管理人员 以下简 称 医保专管员 负责提供本单位及人员医保有关信息 组织医保政策宣传 按时征收 上缴医保费用 本单位参保人员的医疗费单据初审汇总 录入 办理费用报销手续等工作 第三章 基本医疗保险基金筹集与管理 第十一条 基本医疗保险基金由下列项目构成 一 参保单位缴纳的基本医疗保险费 二 职工缴纳的基本医疗保险费 三 基本医疗保险费的利息 四 基本医疗保险费的滞纳金 五 依法纳入基本医疗保险基金的其他资金 第十二条 基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳 一 参保单位按在职职工缴费工资基数之和的 9 按月提取并及时缴纳基本医疗保 险费 二 职工以本人上年度月平均工资的 2 按月缴纳基本医疗保险费 参保单位负责 按月从参保人员工资中代扣代缴 三 考虑到驻外人员的特殊性 驻外人员缴费实行年度预缴制度 每年年初按照集 团劳险中心核定的年度应缴数额 将本年度应缴的医疗保险费用预缴到集团劳险中心 由 集团劳险中心按月划入医保基金 四 参保单位和在职职工应按时足额缴纳基本医疗保险费 不按时足额缴纳的 欠 费期间该单位参保人员不计个人帐户 不报销医疗费用 不计算缴费年限 五 参保单位和在职职工基本医疗保险费缴纳标准按北京市基本医疗保险费缴纳标 准执行 第十三条 职工缴费工资基数根据本人上年度月平均工资确定 当其月平均工资低于 上年度北京市职工月平均工资 60 的 以上年度北京市职工月平均工资 60 作为缴费工资 基数 高于上年度北京市职工月平均工资 300 以上的部分 不作为缴费工资基数 驻外人员及无法确定本人上年度月平均工资的 以上年度北京市职工月平均工资作为 缴费工资基数 第十四条 退休人员缴费按照以下四种情况处理 一 2001 年 4 月 1 日前按规定退休的人员 不缴纳基本医疗保险费 二 2001 年 4 月 1 日后参加工作 累计缴费年限男满 25 年 女满 20 年的退休人员 不缴纳基本医疗保险费 三 2001 年 4 月 1 日前参加工作 此后退休的 累计缴费年限不满上述规定缴费年 限的 应由本人按照退休时的缴费工资基数和缴费比例一次性补足不满缴费年限的单位和 个人缴费后 才能享受基本医疗保险待遇 四 2001 年 4 月 1 日后参加工作 退休时累计缴费年限未达到规定缴费年限的 不 能补缴基本医疗保险费 终止基本医疗保险关系 第十五条 2005 年 3 月 31 日前 符合国家和北京市规定的连续工龄 工作年限或缴 纳基本养老保险费年限 视同为基本医疗保险缴费年限 第十六条 参保单位应按国家统计局文件规定的工资总额统计范围 如实申报上年度 在职职工的月平均工资 经直属单位劳险机构审核确认后 报集团劳险中心核定并下达参 保单位缴费工资基数及应缴数额 第十七条 参保单位发生合并 改制 兼并 转让 出售 租赁 承包时 其接收或 继承经营者须按有关规定 优先清偿欠缴的医疗保险费 利息和滞纳金 参保单位破产 应在清产核资后按照国家破产企业清偿顺序规定 清偿欠缴的医疗保险费 利息和滞纳金 第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理 单位按规定提取及职工缴纳的医 疗保险费用全部纳入中远集团基本医疗保险基金专户 专款专用 不得挤占和挪用 第十九条 基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人帐户基金 个人帐户基金由集团 劳险中心按月划入参保人员个人账户 统筹基金由集团劳险中心集中管理 并按规定定期 上缴北京市社会保险基金管理中心 以下简称 北京市社保中心 第二十条 中远集团基本医疗保险基金不足支付时 由集团劳险中心向北京市社保中 心提出申请 经北京市社保中心核准后给予调剂 第二十一条 基本医疗保险基金当年筹集的部分按银行活期存款利率计息 上年结转 基金的本息按银行 3 个月期整存整取存款利率计息 历年沉淀基金 比照银行 3 年期零存 整取储蓄存款利率计息 第二十二条 中远集团基本医疗保险基金纳入北京市社会保险基金管理 统一执行北 京市基本医疗保险预决算制度 财务会计制度和内部审计制度 第四章 基本医疗保险个人帐户 第二十三条 集团劳险中心统一为参保人员建立基本医疗保险个人帐户 统一为参保 人员在银行建立个人帐户专户 发放个人帐户银行卡 以下简称 医保卡 并按规定将个 人帐户资金划入每位参保人员的医保卡 第二十四条 基本医疗保险个人帐户由下列项目构成 一 职工个人缴纳的全部基本医疗保险费 二 按规定划入个人帐户的参保单位缴纳的部分基本医疗保险费 三 个人帐户存储额的利息 四 依法纳入个人帐户的其他资金 第二十五条 个人帐户由参保人员全部个人缴费和参保单位部分缴费组成 参保单位 缴费划入部分根据参保人员年龄确定划入个人帐户的比例 一 不满 35 周岁的在职职工 按本人月缴费工资基数的 0 8 划入个人帐户 二 35 周岁以上不满 45 周岁在职职工按本人月缴费工资基数的 1 0 划入个人帐户 三 45 周岁以上的在职职工按本人月缴费工资基数的 2 0 划入个人帐户 四 不满 70 周岁的退休人员按上年度北京市职工月平均工资的 4 3 划入个人帐户 五 年满 70 周岁以上的退休人员按上年度北京市职工月平均工资的 4 8 划入个人 帐户 第二十六条 参保人员个人帐户资金本金和利息为个人所有 可以结转使用 参保人 员流动时 按规定转移基本医疗保险关系 第五章 基本医疗保险待遇 第二十七条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围 分开使用 管理 和核算 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 由统筹基金和个人帐户分别按规定 支付 第二十八条 个人帐户用于支付下列医疗费用 一 本人在定点医院门 急诊的医疗费用 二 到定点零售药店购药的费用 三 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 四 基本医疗保险统筹基金起付标准以上由参保人员个人按照比例负担的医疗费用 个人帐户不足支付时 由本人自付 第二十九条 基本医疗保险统筹基金用于支付下列医疗费用 一 住院治疗的医疗费用 二 急诊抢救留观并收入住院的 其住院前留观 7 日内的医疗费用 在留观期间 7 日内死亡的医疗费用 三 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗 肾透析 肾移植 以下简称三种特殊病 治疗 的门诊医疗费用 四 远洋船员在船期间发生的部分医疗费用 五 按有关规定可以由统筹基金支付的其他医疗费用 第三十条 基本医疗保险基金不支付下列医疗费用 一 在非本人定点医院就诊 急诊除外 产生的医疗费用 二 在非定点零售药店购药的费用 三 因交通事故 医疗事故或者其他责任事故造成伤害产生的医疗费用 四 因本人吸毒 打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害产生的医疗费用 五 因自杀 自残 酗酒等原因进行治疗产生的医疗费用 六 在国外或香港 澳门特别行政区以及台湾地区治疗产生的医疗费用 七 其他按照规定应当由个人自负的医疗费用 第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额制度 一 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准由北京市劳动和社会保障局按照北京市 上年度职工平均工资的 10 左右确定 目前为 1300 元 参保人员在一个年度内第二次及 以后住院或参保人员因患精神病在当地基本医疗保险专科定点医院住院发生的医疗费用 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按北京市上年度职工平均工资的 5 左右确定 目 前为 650 元 二 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付给参保人员的医疗费用累计最高支 付限额由北京市劳动和社会保障局按照北京市职工平均工资的 4 倍左右确定 目前为 7 万元 三 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额按北京市劳动保障局公 布的标准执行 并随着北京市相关医保政策的调整而调整 第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用设定结算期 一 参保人员住院治疗的结算期为 90 天 二 参保人员患精神病住院治疗的结算期为 360 天 三 参保人员患三种特殊病治疗的结算期为 360 天 第三十三条 参保人员在一个结算期内发生的住院 包括三种特殊病门诊 医疗费用 按照医院等级和费用数额采取 分段计算 累加支付 的办法 由基本医疗保险统筹基金 按照以下比例支付 一级医院包括家庭病床 二 退休人员个人负担比例为在职职工个人负担比例的 60 第三十四条 符合国家及地方计划生育管理规定 实施计划生育手术包括放置 取出 宫内节育器 流产术 引产术及复通手术发生的医疗费用 符合基本医疗保险规定的 由 基本医疗保险统筹基金全额支付 第三十五条 中远集团参保单位船员在船医疗发生的费用纳入基本医疗保险统筹范围 并按派往船舶工作的实际船员班子规定的费用标准 每月由集团劳险中心从基本医疗保险 缴费中划拨 定额包干使用 第六章 大额医疗费用互助 第三十六条 北京市在基本医疗保险的基础上建立大额医疗费用互助制度 中远集团 所属参保单位及参保人员在参加基本医疗保险的同时 须参加大额医疗费用互助 第三十七条 大额医疗费用互助资金用于解决以下的医疗费用 一 一个统筹年度内累计超过一定数额的门 急诊医疗费用 二 一个统筹年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上一定数额内的住院及 三种特殊病门诊医疗费用 不含起付标准以下及个人负担部分 第三十八条 集团劳险中心负责大额医疗费用互助资金核定 支付和业务管理及监督 检查工作 直属单位劳险机构负责大额医疗费用互助资金征缴上缴工作 集团区域社保管 理中心负责辖区内日常大额医疗费用审核结算工作 第三十九条 大额医疗费用互助资金由参保单位和参保人员共同缴纳 一 参保单位按全部在职职工缴费工资基数之和的 1 按月提取和缴纳 二 参保人员个人按每月 3 元标准缴纳 在职职工缴费由参保单位按月从其工资中 代扣代缴 退休人员缴费由集团劳险中心从其养老金中统一代扣代缴 三 参保人员调到统筹范围以外工作或死亡的 大额医疗费用互助关系自然终止 已缴纳的费用不再清退 四 参保单位和参保人员大额医疗费用互助资金缴费标准按照北京市劳动保障局公 布的标准执行和调整 第四十条 参保单位和参保人员缴纳的大额医疗费用互助资金 每月与基本医疗保险 费一并上缴到集团劳险中心 按规定上缴北京市社保中心 第四十一条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险目录内范围的医疗费用按照 下列规定支付 一 参保人员门 急诊医疗费用支付 1 在职职工在一个统筹年度内门 急诊医疗费用累计超过 2000 元的部分 大额医疗 费用互助资金支付 50 个人负担 50 2 退休人员在一个统筹年度内门 急诊医疗费用累计超过 1300 元的部分 不满 70 周岁的 大额医疗费用互助资金支付 70 个人负担 30 70 周岁以上的 大额医疗费 用互助资金支付 80 个人负担 20 3 大额医疗费用互助资金对门 急诊医疗费用支付实行最高限 额制度 即在一个年度 内大额医疗费用互助资金累计支付参保人员的门 急诊医疗费用最高数额为 2 万元 二 参保人员住院及三种特殊病门诊医疗费用支付 1 参保人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用 大额 医疗费用互助资金支付 70 个人支付 30 2 大额医疗费用互助资金对住院及三种特殊病门诊医疗费用支付实行最高限额制度 即在一个年度内大额医疗费用互助资金累计支付参保人员的医疗费用最高数额为 10 万元 三 当大额医疗费用互助资金不足支付时 由北京市主管部门核准后按规定给予调 剂 第四十二条 大额医疗费用互助资金支付医疗费用的比例和最高限额标准随北京市相 关的政策调整而调整 第四十三条 大额医疗费用互助与基本医疗保险实行统一管理 同步审核结算 参保 单位和参保人员应按时足额缴纳大额医疗费用互助资金 方可报销大额医疗费用 第七章 医 疗 管 理 第四十四条 按照 就近就医 方便管理 的原则 基本医疗保险实行定点医疗 参 保人员可在单位所在地和居住地附近 按规定选择 4 家当地基本医疗保险定点医院作为本 人选定的定点医院 本人选定的定点医院满一年后可以变更 第四十五条 当地基本医疗保险定点专科医院和中医医院不在参保人员选定的 4 家定 点医院之列 参保人员可直接到上述医院就医 发生的医疗费用按规定报销 第四十六条 参保人员在诊断患有三种特殊病后 应在上述定点医院中指定一家作为 个人的治疗医院 并按照规定通过参保单位向社保管理分中心办理审批手续 第四十七条 中远集团所属单位未取得当地基本医疗保险定点医疗机构资格的内部医 疗机构 包括诊所 门诊部及医务室 符合条件的 经集团劳险中心审核并报北京市医疗 保险事务管理中心 以下简称 北京市医保中心 批准后 可以做为本单位参保人员的定 点医院 第四十八条 参保人员患病应到本人定点医院就医 就医时应主动向诊治医生出示本 人医疗保险手册 就医后可在本人定点医院取药 也可持其医师开具的处方经医院盖章后 到当地基本医疗保险定点药店购药 患三种特殊病的参保人员须在指定的个人就诊医院取 药 第四十九条 参保人员因病需要转院治疗的 须由诊治的定点医院出具转院证明 所 转医院应为本人定点医院的上级医院或当地同级基本医疗保险的专科定点医院 对于因病 情需要转往外地医院治疗的或符合条件设立家庭病床的 应通过参保单位报社保管理分中 心审批 第五十条 参保人员因退休等原因需要异地安置的 由本人提出申请并由所在参保单 位提出意见 报直属单位劳险机构审批并办理有关的手续 第五十一条 参保人员就医发生的医疗费用 应按规定向本单位填报有关单据及相关 材料 由单位医保专管员汇总后统一到社保管理分中心办理审核结算手续 报销的医疗费 用由集团劳险中心通过银行统一划入本人的医保卡 第五十二条 参保人员发生的医疗费用按照社保管理分中心所在地的 基本医疗保险 药品目录 基本医疗保险诊疗项目目录 和 基本医疗保险医疗服务设施目录 标准执 行 第五十三条 参保单位发生的船员在船医疗费用由社保管理分中心进行审核结算 报 销费用由集团劳险中心统一支付给参保单位 第八章 法 律 责 任 第五十四条 参保单位不按照规定缴纳基本医疗保险费 含大额医疗互助资金 致使 基本医疗保险基金未能按照规定划入个人帐户 参保人员不能享受相关医疗保险待遇的 参保单位应当赔偿参保人员由此造成的损失 第五十五条 参保单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者不按规定申报基本医疗保 险缴费工资 致使基本医疗保险费漏缴 少缴或不按照规定代扣代缴的 由集团劳险中心 依据有关规定责令限期缴纳 逾期仍不按规定缴纳的 除补缴欠缴数额外 以欠缴数额为 基数自欠缴之日起 按日加收千分之二的滞纳金 第五十六条 参保单位不按照规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的 由集 团劳险中心按照北京市授权管理的要求 依照国务院 社会保险费征缴条例 的规定进行 处罚 第五十七条 参保人员骗取医疗保险金的 由集团劳险中心及各直属单位劳险机构负 责组织追回 并处以 1000 元以下的罚款 给予通报批评 构成犯罪的 追究其刑事责任 第五十八条 发现定点医疗机构有下列行为之一 给予通报批评 情节严重的 取消 基本医疗保险定点医疗机构资格 构成犯罪的 追究法律责任 一 将未参保人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或大额医疗互助资金支付的 二 将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基