第九章--感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎infectiveendocarditis 主讲人 张红艳 Infectiveendocarditis IE 概念 微生物microbe 心内膜endocardium 赘生物vegetation 分类 Infectiveendocarditis IE 第一节自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis第二节人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis第三节静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers 病因etiology 链球菌65 亚急性 草绿色葡萄球菌25 急性 金黄少见微生物为肺炎球菌 淋球菌 流感杆菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 真菌及立克次体 依原体 病理机制 亚急性 一 血流动力学 赘生物形成 病理机制 亚急性 二 NBTE 非细菌性心内膜炎 内皮受损 胶原暴露 血小板聚集 血小板沉积 非细菌赘生物形成三 菌血症 皮肤粘膜感染 细菌入血四 细菌感染无菌赘生物 并定居 繁殖 病理pathogenesisandpathology 一 心内感染和局部扩散二 赘生物碎片脱落致栓塞三 血源性播散四 免疫系统激活 临床表现clinicalmanifestations 一 发热全身不适 食欲不振 盗汗 头痛 背痛 心衰和栓塞症状 二 心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害 临床表现clinicalmanifestations 三 周围体征 指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage Roth斑 视网膜卵圆出血斑 中央为白色 Osler结节指 趾 垫处红紫色痛性结节 Janeway损害手掌 足底无痛性出血斑 临床表现clinicalmanifestations 四 动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞五 非特异性症状1 脾大splenomegaly2 贫血anaemia3 杵状指 趾 杵状指 肾栓塞 脑栓塞 脾栓塞 肺栓塞 并发症complication 一 心脏 并发症complication 二 细菌性动脉瘤脑 内脏 四肢 近端主动脉 并发症complication 三 迁移性脓肿肝 脾 骨髓 神经系统 并发症complication 四 神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 并发症complication 五 肾脏1 肾动脉栓塞 肾梗死2 局灶性和弥漫性肾小球肾炎3 肾脓肿 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 一 常规检验1 血尿 轻度蛋白尿2 贫血二 免疫学丙球20 免疫复合物80 类风湿因子50 补体 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 三 血培养BlooclCullure 亚急性未经治疗 第1日 每隔1小时连续采血3次培养 次日 无细菌生长再采血3次即开始治疗 已用抗生素 停药3 7日采血 每次采血10ml 急性 入院即采血3次 之后马上治疗 血培养 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 四 心电图electrocardiography急性心肌梗死传导异常 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 五 心脏彩超 基础疾病 瓣膜病 先心病赘生物 经胸壁50 75 经食道95 心内并发症 瓣膜关闭不全 穿孔 腱索断裂 瓣周脓肿 心包积液 Duke诊断标准 主要诊断标准1 两次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎致病菌 2 超声心动图发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准 1 基础心脏病或静脉滥用药物史2 发热 体温 38 3 血管现象 栓塞 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜瘀点及Janeway损害4 免疫反应 肾小球肾炎 Osler结节 Roth斑及类风湿因子阳性5 血培养阳性 但不符合主要诊断标准6 超声心动图发现符合IE 但不符合主要诊断标准 鉴别诊断 急性 金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性 急性风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 治疗treatment 一 抗微生物药物治疗原则 1 早期应用2 充分用药 杀菌性 大剂量 长疗程3 静脉用药为主4 病原微生物不明时 急性者针对金葡菌 链球菌 革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素5 病原微生物已分离时 据药敏结果 治疗treatment 经验治疗 急性 萘呋西林2gq4hiv ivgtt加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160 240mgqdiv亚急性 青霉素320 400万q4 6h或加庆大霉素 治疗treatment 已知致病微生物 青霉素敏感 首选青霉素1200 2000万U 24H 4W青霉素加庆大3mg kg d 2 3次 d甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B 治疗treatment 二 人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞 赘生物 10mm主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流 预后prognosis 自然病程 急性4周内死亡亚急性 6月 细菌学治愈五年存活率60 70 复发 10 在治疗后数月或数年再发 预后prognosis 不良因素 心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年 预后prognosis 死亡原因 心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染 预防prevention 链球菌 肠球菌 人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜endocarditisinintravenousdrugabusers 思考题 1 感染性心内膜炎的概念 2 感染性心内膜炎的发病机制 3 感染性心内膜炎的病理改变 4 感染性心内膜炎如何做