多发伤患者的管理

1,多发伤患者的抢救与护理,顺德区第一人民医院附属杏坛医院 -骨科 陈盛珍,2,主 要 内 容,多发伤患者的定义多发伤患者的评估多发伤患者的监测多发伤患者早期救治措施多发伤患者的输液管理多发伤患者的急救护理,3,定义,多发伤（Multiple injury）是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,4,文献记载：,创伤可以被定义为伤害人体组织和器官造成从能量转移环境。 -罗森伯格，1991年可以定义在创伤严重到足以构成人身伤害威胁生命或肢体。 -格罗斯曼，1998年,5,概述（summary）,世界公路交通事故，死1人/50秒、伤1人/2秒。按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位。多发伤尤其是车祸伤已经成为社会一大公害。交通事故已被认为是“世界第一公害” The traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world”.,6,流行病学：交通事故、意外伤害、高处坠落等各因素比：,7,特点:,伤情复杂变化快抵抗力低易感染易休克死亡率高,快速、准确、有效是挽救患者生命和后继治疗成功的重要基础和保证。,8,创伤三峰分布的死亡（创伤一体化的救治）,立即早期（发生在创伤后数分钟至数小时）晚期,“黄金1小时” 迅速得到紧急救治和快速转运,9,10,11,严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血,12,多发伤的病理生理变化,损伤部位 主要病理变化 脏器损伤 合并症头部 高颅压 脑 脑疝胸部 心 循环功能不全 换气不足 肺 ARDS腹部 肝 肝功能不全 肾 肾功能不全骨盆 失血性休克四肢 失血性休克,13,监测项目,评估报告干预记录,14,一、评估：初步评估,A 保持气道通畅+ 保护颈椎B 维持呼吸C 维持循环+控制出血D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）+环境控制,15,一、评估：重复评估,A 保持气道通畅+ 保护颈椎B 维持呼吸C 维持循环+控制出血D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）+环境控制F 生命体征监测G 给予安慰措施H 询问病史+检查(从头到脚趾,从前到后),16,一、休克：监测项目,意识血压脉搏呼吸体温心律: 100次/分.多示休克发生尿量(留置导管),17,一、休克：监测项目,血氧饱和度GCS：颅脑损伤的评分标准 0-15分，分轻中重 分别是12-15分 ，8-12分，0-8分 ，分越少死亡越高。血红蛋白伤口渗血肢体(颜色,皮温,动脉搏动,肿胀),18,二、报告,值班医生主任、护长护理部、医务科（必要时）院领导当发生大批伤者立即通知护理部、医务科院领导,19,三：干预,1.及早发现休克早期症状 2.加强基础护理3.药物治疗的护理,20,四、记录,及时、准确的记录抢救过程：（抢救后6小时补完）,21,多发伤患者的救治原则,先抢救生命后保护功能先处理后诊断先重后轻先急后缓先近后远 连续监护救治同步注意三种可迅速致死而又可逆转的情况： 通气障碍 低血容量 循环障碍 失血量40% 心泵衰竭 张力气胸 未控制的活动性出血 心包压塞 心脏挫伤,22,多发伤患者早期救治措施,一是保持呼吸道通畅二是心肺脑复苏处理三是制止活动性出血四是开通静脉通道输液五是处理骨折与外伤,23,救治措施,一是保持呼吸道通畅：摘除松动牙齿清除分泌物/异物/呕吐物/其他分泌吸氧（4-6L/min)固定颈椎气管插管/口咽/鼻咽气道/环甲膜穿刺,24,救治措施,二是心肺脑复苏处理：体外心脏按压人工口对口呼吸机械通气,25,救治措施,三是制止活动性出血：指压动脉止血加压包扎填塞止血止血带止血（以1小时为宜，不可超过4小时每隔1小时放松12分钟，放松时候为减少出血可用手压法止血，重复缚扎时应更换部位）药物止血手术止血,26,救治措施,四是开放静脉通道：建立与开通23条静脉通道快速补充血容量,27,救治措施,五是处理骨折与外伤：,28,补液原则：,先盐后糖 先晶后胶糖盐交替 先快后慢见尿补钾,29,开放静脉通道,有效 快速 建立两条或两条以上,上肢 颈外静脉 锁骨下静脉,骨盆骨折不宜在下肢,30,多发伤患者输液的管理,31,为什么先晶后胶？,晶体液包括： 生理盐水 复方氯化钠,目的： 降低血液的粘稠度-有利于氧气的运送和细胞代谢 补充血容量-恢复组织间液,32,输注晶体的争议,需要大容量输入,抗休克补充血容量,可引发各种生理学异常状态,生理盐水：高钠血症和酸中毒 林格氏液：低钠血症和碱中毒,有证据表明增加脑水肿,33,常用胶体液种类及特点,34,补液的处理,争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的溶液,35,如何补液?,迅速补充血容量：迅速输注生理盐水或平衡盐溶液10002000ml(当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2 0003 000 ml以上的液体 )注意中心静脉压的变化强心剂的应用,36,如何补液?,止血：补充血容量 止血 难以控制的出血:补充血容量 手术止血,不要忽视其他的治疗措施,37,抗休克治疗有效指标：,脉搏120次分以下血压：收缩压在12kPa（90mmHg）以上，脉压差在267kPa（20mmHg） 以上尿量:保持5060ml小时；70以上患者， 尿量应维持在80100ml小时；小儿最少1ml/kg/小时。,38,抗休克治疗有效指标：,红细胞51012L以下血细胞压积50以下血清钠不高于160mmolL中心静脉压：5-12cmH2O,39,抗休克治疗有效指标：,精神状态:病员安静外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，甲床和皮肤粘膜红润四肢温暖,40,补液不足的观察：,血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于267kpa（20mmHg）面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等,41,补液试验：,取 NS 250ml（小儿50ml）于510分钟内静脉快速滴注如血压升高、心率减慢、中心静脉压不变，提示血容量不足如血压不变，心率加快，中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全,42,多发伤急救护理,接到通知，准备床单元及抢救用物接诊病人，初步评估,43,多发伤急救护理,监护病人吸氧,保持呼吸道通畅开放静脉通路，有计划按时按量输血、输液备血留置尿管术前准备或送重症监护,44,多发伤急救护理,严密监测，仔细观察及时向医生汇报准确的信息重复评估配合医生进一步治疗并发症的预防,45,总结重度创伤急救护理基本原则：先救命，后治病。 重点是突出一个“快”字，体现一个“熟”字。为了及时准确地抢救病人 ,护理上必须做到：,46,1、要有预见性。 创伤越严重休克发生越早 ,大面积创伤可在伤后 即发生休克 ,护士不能单纯被动按医嘱处理 ,而应通过对病人的伤情观察、评估 ,预见病情的动态变化 ,主动采取相应的护理措施。,47,2、要有针对性 护士必须具有敏锐的观察能力 ,全面客观地评价伤情 ,采取有效的护理措施的准确性。,48,3、要有时间性。 护士必须不断地提高急救意识 ,建立起快速反应的抢救机制 ,从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、急救技能高的护士。,49,病例,患者，女性，45岁，不慎从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，抢救人员叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往医院，历时50min，无昏迷史，7年前作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道。,50,病例讨论,体检：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志清、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（）