肠内、外营养病人的护理

肠内、外营养病人的护理,普外科 冯 毅,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 (30 天),鼻肠管,PEG 经皮内窥镜胃造口术,NCJ空肠细针穿刺造口术,肠外营养（TPN）,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,营养途径选择,肠内营养的临床应用及护理,肠内营养(enteral nurtrition) -经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。,肠内营养途径,输入途径主要取决于患者胃肠道 解剖的连续性 功能的完整性 肠内营养实施的预计时间 有无误吸可能等因素,口服途径 经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管剖腹胃/空肠造口途径经皮内镜辅助胃/空肠造口途径（PEG/PEJ）,肠内营养输入途径,肠内营养的给予途径-口服,口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。,长 期,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,肠道营养输入途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。胃造口管：适用于长期管饲的病人。空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。,肠内营养的给予途径-管饲,胃造口喂养适应征：* 经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者禁忌征：* 原发性胃疾患* 胃十二指肠排空异常* 严重的食道返流* 缺乏完整的咽反射,管饲途径的选择,空肠造口喂养适应征：* 坏死性胰腺炎* 重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养* 需要剖腹探查的多次创伤病人* 术后预行放化疗禁忌征：* 局部因素：Crohns病、广泛性肠粘连、放射 性肠炎、消化道出血* 全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍,管饲途径的选择,CSPEN 推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。,CSPEN 推荐意见,非腹部手术患者，若需要接受大于23周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻肠管、空肠造口手术或PEJ）的空肠置管技术,肠内营养制剂,要素膳非要素膳组件膳特殊膳,要素膳,单氨基酸或短肽为氮源 其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收 和利用 适于胃肠道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性肠道疾病等),非要素膳,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源 整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纤维配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大其特点是渗透压接近等渗 适用于胃肠功能较好的患者,非要素膳,匀浆膳采用天然食物经搅碎后制成需经肠道消化后才能吸收利用,组件膳食-不完全膳食,仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件,特殊应用膳食,指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。,肠内营养给予的方式一次性投给,将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日46次，每次200400ml。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻甚至误吸 ，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。而且此法增加护士工作量，很难给予大量营养液。,间歇性重力滴注,-将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内每日46次每次250500ml 速率200400ml/h,持续性滴注,通过重力或营养输注泵连续1224h输注 适用于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者 临床应用最为广泛,持续性滴注的优点,较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的腹泻更容易提供大量营养液减少护理时间,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,肠内营养液的配制,防止细菌污染，配制的容器要消毒 营养液要现配现用，配制后的营养液放置在4冰箱，于24h内用完 容器标明制剂及病人信息 肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管,粉剂的配制,配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中,配制器具的选择,器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具,配制液的悬挂及储存时间,配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的营养液不能马上输给病人，须等到室温再使用。输液在室温下悬挂时间应800ml，延缓喂养,标准肠内营养输注系统,减少胃肠道不适,控制营养液的浓度和渗透压 营养液浓度和渗透压过高，可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始，待胃肠道适应后再逐步递增，如能量密度从2.09kJ/ml起，渐增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ),减少胃肠道不适 控制输注量和速度,营养液从少量开始，250500ml/d，在57d内逐渐达到15002000ml 输注速度从2040ml/h起，逐步加速并维持速度在120150ml/h，可用营养输注泵控制滴速输注量和速度的交错递增有益于患者对肠内营养的耐受,减少胃肠道不适 调节营养液的温度,营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻 可使用加热器或在喂养管近端自管外加热营养液,可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起的胃肠道并发症,保持营养管的通暢,妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处作好标记，以识别喂养管有无移位避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用药前后，用2030ml温开水或生理盐水冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔46小时冲洗一次,避免营养液污染、变质,营养液应现配现用，并保持调配容器的清洁、无菌 自制的营养液在室温下放置时间应小于68h；当营养液内含有牛奶或其它易腐败成分时，放置时间应更短 瓶装的肠内营养制剂开启后可存放24h 每天更换输注管,伴同药物的应用,某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经喂养管注入 为保证营养物质的消化吸收，可将消化道外瘘患者丢失的消化液加以收集回输,标识?,大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。 为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。 昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,口腔护理,心理护理,在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成EN治疗。,健康教育,告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义教会患者及家属营养液的配制及输注方法定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保证营养液输注通畅妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱出沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以免发生感染定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时就诊,肠外营养的临床应用及护理,肠外营养的不足之处,与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子） 代谢并发症（肝脏淤胆、骨病 ） 旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点：不需要胃肠道有功能,肠外营养(parenteral nutrition,PN) -通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。,七种营养成分,水碳水化合物氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪 ( Intralipid & Lipovenos )维生素 ( Soluvit & Vitalipid )电解质 ( Glycophose )微量元素 ( Addamel ),肠外营养（parenteral nutrition),全肠外营养(TPN)周围静脉肠外营养（PV-PN)中心静脉肠外营养（CV-PN) 家庭肠外营养（HTPN),注意,有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。,肠外营养输注途径,肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。,经外周静脉的肠外营养途径,适应症： 肠外营养时间短(2周) 置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等,优缺点,易于活动和护理与导管有关的并发症： 机械性并发症-气胸、血胸等 感染性并发症-脓毒血症,肠外营养输注的方法,持续输入法 指将一天的营养液在24h内均匀输入 持续输注法适合于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者,循环输注法(CTPN),指营养液在一天中的某段时间内(1218h)输入 循环输注法适用于已稳定地接受持续TPN以及需长期行TPN支持的患者,静脉营养液的配制,全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)，将全肠外营养液中含有的营养素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素及水按一定的比例混合，置于1个玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。,新型全营养液产品,新型全营养液产品可在常温下保存24个月，安全便捷，缺点是无法做到配方的个体化。临床上常用的有卡文1440ml和卡文1920ml两种，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成全营养液，配制方便，使用简单，保存时间长。,卡文的专利包装保证治疗安全,专利设计，3层包装保证内容物不被氧化包装采用环保材料可自行分解印刷原料完全无毒,护理-合理控制输注速度,全营养混合液的输注应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目的。开始速度宜慢，约50100 ml/h，主要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，23h后可调至100 150 ml/h。,中心静脉导管的护理,妥善固定，防止滑脱 导管入口处的敷料更换宜每周13次，如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。,定期监测患者营养指标,监测血糖 监测血清电解质浓度 监测血生化值 监测体重 定期测骨密度,观察不良反应-与导管有关的并发症,穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的24h内发生，因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现及时做出处理。,观察不良反应-与导管有关的并发症,与导管有关的感染性并发症为脓毒血症。细菌可在留置管道的过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血流而发生感染、脓毒血症。,观察不良反应-发热,肠外营养液输注过程中出现的发 热与营养素产热有关。一般不经过特 殊处理可自行消退，部分患者可给予 物理降温或服用退热药，但应警惕感 染所致的发热。,观察不良反应-静脉炎,密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。,观察不良反应-静脉栓塞,可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及股静脉、锁骨下静脉或上腔静脉。患者表现局部肿痛，肢体、颈、面部皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，应及时处理，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。因长期卧床，患者体质虚弱，护理人员应指导其循序渐进地活动。,观察不良反应-代谢并发症,主要有糖代谢紊乱所致的高血糖、高渗透压、非酮性昏迷及低血糖。 一旦发现患者尿量突然增多，神志改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克。均应立即检测血糖，协助医生积极处理。,观察不良反应-肝胆系统并发症,脂肪肝胆汁淤积肝功能受损,观察不良反应-,消化道并发症 -肠源性感染 代谢性骨病 -骨质丢失,心理护理,在实施肠外营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的不适感；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成PN治疗。,健康教育,耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知肠外营养支持可能产生的临床效益和并发症。,谢 谢,图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图 3. 使病人头部向后微仰，插入管道。,鼻胃（肠）管置入（1）,如何确认管道位置图 4. 管壁上有刻度图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度,鼻胃（肠）管置入（2）,图 6. 如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置 的合适位置。如果测得的pH值低于7，证明管道的 头端已被置于胃中。图 7. 管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向 管道内注入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免 管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.,鼻胃（肠）管置入（3）,图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图 9. 用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部， 避免将管道挤压到鼻腔壁上,鼻胃（肠）管置入（4）,鼻胃肠管置管准则 (1),通过pH值的测量可以确认管道的位置PH7时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。PH100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,吸入的处理,原因,1. 冲洗不够2. 喂养管口径过小， 不适合该营养液浓度3. 经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养,感染性并发症-吸入性肺炎,1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,吸入性肺炎,原因,吸入性肺炎的处理原则,重新置管,并确定喂养管的位置2. 定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管,1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁,原因,配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能