多发伤柏林新定义

,多发伤（polytrauma）新柏林定义解读,陈中伟 宁夏医科大学总医院急诊科2015-7-29,General Hospital of Ningxia Medical University,流行病学,创伤是当今世界面临的一个普遍性问题 2009年全球 600万 死亡 美国150万人/每年 住院我国多发伤的流行病学特点：,多发伤的特点,临床特征,1、伤情重 ISS16分占绝大多数 多系统、多器官 呼吸困难型 早期低氧血症90% 隐蔽型 2、休克多 50% 严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹67% 休克后1h内救治死亡率0% 8h内救治死亡率75%,临床特征,3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻胸腹颅四肢,临床特征,5、并发症、感染率高 伤口污染 监、治导管多 感染SIRSMODSMOF死亡（78%） 防御功能 厌氧菌 混合感染 需氧菌 早期使用抗菌素,临床特征,6、MODS发生率，死亡率高伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管-50%数min-h窒息、呼吸循环 出血30%数d-w感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,临床特征,7、重建困难、康复期长、致残率高 ISS16致死率36.1% 96年我国残疾约6000万 交通事故致残50%截瘫、 四瘫 早期无瑕或疏于矫正功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症 处理功能重建,多发伤的诊断,简要询问病史,了解伤情,监测生命体征,判断有无致命伤,按照”CRASH PLAN”顺序检查,以免漏诊,Cardiac 心脏,Respiration 呼吸,Abdomen 腹部,Spine 脊柱,Head 头部,Pelvic 骨盆,Limb 四肢,Arteries 动脉,Nerves 神经,必要的辅助检查,1,2,3,4,尚无公认定义,多中心研究、学术交流、救治体系和技术水平评价等困难2014年Pape等发表了新的柏林定义-Pape HC,et al. J Trauma Acute Care Surg.2014,77(5):780-786.,国内定义,同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。,多发伤（polytrauma）,累及身体多个部位或体腔损伤，导致生理状态不稳定及远隔脏器功能障碍20世纪80年代以来，出现了由多学科外科团队负责其急诊复苏、紧急手术、ICU救治、稳定后的确定性手术等的整体化救治模式,Pape HC.Damage control management in the polytrauma patient(M).2010:13-23.,多发伤,1975年来50篇文献定义多发伤,-Butcher N,et al.Injury, Int. J. Care Injured 2009,40S4:s12-s22.,定义原则,定义简史,定义发展历程,Baker（1974年）提出以ISS描述多发伤患者的严重度北大西洋公约组织（1975年）出版的野战外科学( Emergency War Surgery) 将多发伤定义为多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果Border（1975年）将多发伤定义为2个以上部位的创伤,-Baker SP,et al.J Trauma 1974，14：187-196.-NATO. Emergency War Surgery. 1975. 82 - 87.-Border JR, et al.Progress in Surgery. 1975,14:84120.,Schweiberer多发伤分度,-Schweiberer L, et al. Schweregrad und therapeutische Richtlinien. 1978,49:608.,强调致命性,-Faist E,et al.J Trauma. 1983 23:775787.-Kroupa J. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca 1990 57:347360.,关注全身影响,-Ertel W,et al. Zentralbl Chir 119:159167.-Osterwalder JJ.J Trauma. 2002，52:10301036.-Keel M, et al.European Journal of Trauma. 2006 32:387395.,多发伤定义：国际共识的需要,尚缺乏共识，缺乏高级别证据倡导建立国际专家组达成可重复的、普遍适用的多发伤定义,-Butcher N,et al.Injury, Int. J. Care Injured 2009,40S4:s12-s22.,AIS 4,国内多发伤,国际多发伤,1985年3大宗师提出国内首个定义,多发伤是指在统一机械因素作用下，人体同时或相继遭受三处以上解剖部位或脏器的严重创伤，其中至少有一处损伤可危及生命，伤员均有休克。,1994 年国内首个多发伤共识,单一因素造成AIS-90版所指的9个部位中2个或2个以上解剖部位损伤,中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组成立,-张连阳，白祥军.多发伤救治学.人民军医出版社，2010:1-2.,机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体,-中华医学会产生学分会创伤急救与多发伤学组.创伤外科杂志，2010，12（1）：96-97.,多发伤专家共识,举例,1.多发伤 （ISS 29）1.1 钝性胸部伤1.1.1 左肺挫伤 （AIS 3）1.1.2 左侧大量血胸 （AIS 4）1.1.3 左5、6肋骨骨折 （AIS 2）1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤 （AIS 3）1.2.2 肝裂伤 （AIS 2）1.3 闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下段骨折 （AIS 2）1.3.2右第25掌骨骨折 （AIS 2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血症4.型糖尿病,ISS=42+32+22=29,定义三要素,3 要素,1、受累部位,-Dick WF, et al.Resuscitation. 1999 42:81100.-Pape HC, et al. Injury. 2006 37:11971203.,-Rohde H, et al. Z-Gastroenterol. 1980,18:238329.-Marx AB, et al. World J Surg. 1986 10:330335.,长骨开放骨折、股骨骨折3分,长骨、骨盆开放骨折、股骨及不稳定骨盆骨折3分,长骨、骨盆开放骨折、股骨及不稳定骨盆骨折3分,长骨、骨盆开放骨折3分,2、严重度,早期的定义没有纳入创伤的严重度现强调继发性功能障碍及对生命的威胁,国内定义要求至少1处AIS3国外定义均强调2处AIS3,-蔡汝宾.中华创伤杂志.1994，10（1）：36.-Dorlands Illustrated Medical Dictionary.,2000. 1436.-王正国.中华创伤杂志，2004，20（1）：1-3.-Barbieri S, et al. Minerva Anestesiologica.2001 67:519538.,分类的目的,损伤严重度,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤进行评定其严重度的创伤评分法； 是其他各种评分法的基础； AIS-90是最新版的AIS手册：AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,简明创伤定级法Abbreviated Injury Scale,AIS,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。,简明创伤定级法,AIS,简明创伤定级法-AIS-90的评分原则,将全身分为九个区域；每一处损伤按严重程度分为六级从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小；根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值。,简明创伤定级法,AIS,AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,简明创伤定级法,AIS,ISS分值范围为175多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,创伤严重度记分，ISS,AIS 9分法/ISS 6分法,1994年国内共识柏林新定义,Greenspan（1985年）Osterwalder（2002年）2010年国内共识,首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。入院时GCS9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。,Glasgow昏迷分级(GCS),注: 三组反应的总和为GCS评分，8分为重度创伤，912分为中度，1315分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。,Glasgow昏迷分级(GCS),3、全身反应及救治措施,3个以上脏器创伤并涉及剖腹探查头、胸、腹或四肢中有3处以上严重创伤并导致休克需要住院和积极救治需要入住创伤ICU,-Cerra FB, et al. Critical Care Medicine. 1983 11:775778.- Deby-Dupont G, et al. Int Care Med. 1984 10:712.McLain RF, Benson DR. Spine. 1999 24:16461654.-Blacker DJ, Wijdicks EF. Mayo Clinic Proceedings. 2004 79:630635.,认知、心理、社会心理损害,- Lew HL. J Rehabilitation Research & Development.2005,42: xiiixvi.- Centre, Definitions .December 19, 2007.: /definitions.asp#polytrauma.,多发伤柏林定义,柏林定义产生2010-2014,回顾复习了2014年6月8日前的原始文献,-Pape HC,et al. J Trauma Acute Care Surg.2014,77(5):780-786.,与增加的创伤后死亡率相关5个病理参数的情况,病理参数,各部位AIS 3时死亡率,死亡率30%为致命性损伤的标准,多发伤柏林定义,2个的AIS不同解剖分区中存在3分的明显