骨筋膜室综合征9.ppt

1 骨筋膜室综合征 吉林省吉林市中心医院骨科对口支援专家组 骨科 吴艳军主任医师 2 定义1 骨筋膜室 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜构成的闭合空间 3 好发部位 解剖 前臂 掌侧浅室 掌侧深室 背侧小腿 前侧 外侧 后侧浅室 后侧深室手部 足部 4 定义2 骨筋膜室综合征 骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征 曾用名 Volkmann缺血性挛缩 胫前肌综合征 急性肌肉缺血性坏死 5 区别 骨筋膜室综合征是指在一密闭间室内 由于压力上升损害其血液循环引起肌肉和神经坏死 并最终因过度肿胀导致皮肤坏死 Volkmann挛缩是筋膜间室综合征未治疗或治疗不当的结果 表现为坏死的神经 肌肉组织被纤维组织代替 6 病因 内容物体积增加缺血后水肿损伤 挫伤 挤压伤 烧伤小腿激烈运动出血 骨筋膜室容量减少包扎 固定过紧严重局部压迫 长时间 7 图例 8 病理生理 室内压力升高 组织血供受损 9 内容物体积增加 室内容量减少 室内压力增加 静脉压增加 血管痉挛 休克 抬高患肢 小动脉压力下降 小动脉壁内外压力差下降 小动脉关闭 毛细血管压上升 组织灌注压下降 组织灌注减少 毛细血管通透性改变 肌肉 神经进行性死亡 渗出增加 10 病理生理 小动脉临界闭合压力 组织压升高至小于舒张压10 30mmHg水平时组织压 前臂64mmHg 小腿55mmHg组织内循环停止 11 时间 病理变化 12 临床表现 症状 疼痛 功能障碍早期 进行性持续加重 不因肢体固定和一般处理而改善晚期 神经坏死 疼痛消失 13 体征 肿胀 最早 张力高 皮肤水泡压痛 肌腹被动牵拉痛 重要 神经 感觉减退 主动活动无力 感觉丧失血管 早期脉搏存在 肢端毛细血管充盈时间正常 14 常见部位特点 15 常见部位 前臂 掌侧 背侧小腿 后侧深室 前侧 后侧浅室 16 晚期表现 5P 无痛painless苍白pallor感觉异常paresthesia肌肉瘫痪paralysis无脉pulselessness 17 诊断 贵在 早 病因 病史张力高 明显压痛肌肉活动障碍被动牵拉痛感觉障碍 18 组织测压 多发伤 低血压状态神志不清 肢体骨折临床难以下结论者 神经损伤合并骨筋膜室综合征10 30mmHg为增高 30mmHg切开减压指征 19 鉴别诊断 神经损伤血管损伤远端可触及动脉搏动或肢端温暖均不能除外血管损伤Doppler检查对诊断血管损伤有价值Doppler检查对骨筋膜室的血流量是否充足无判断意义必要时可行动脉造影 20 注意 远端脉搏存在 毛细血管充盈时间正常不能排除骨筋膜室综合征进行性发展 密切 持续观察 21 治疗 非手术治疗甘露醇禁 抬高患肢 22 手术治疗 目标 敞开受累的骨筋膜室 达到减压早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法指征 肢体明显肿胀和疼痛该骨筋膜室张力大 压痛被动牵拉痛有或无神经功能障碍体征组织压 4 0kPa 30mmHg 23 手术方法 前臂掌侧长 S 形切口必要时可切开腕管 小腿内外侧双切口 手足 掌骨 跖骨 间背侧纵切口 部分肌肉坏死 切除坏死组织坏死组织广泛 截肢术 24 术后处理 全身情况 失水 酸中毒 高钾血症 肾功能衰竭 心律不齐 休克局部情况 减少敷料交换 严格无菌原则4日后延期缝合7 8日二期缝合 植皮10 12日可重复一次 25 中晚期治疗 中期 伤后3 4周肌肉康复训练神经松解 晚期 伤后6个月矫正畸形恢复肌肉动力恢复神经功能 26 图们市人民医院骨科 病例介绍 2013 04 0113 00金龙浩男性36岁朝鲜族主诉 施工中不慎被木材砸伤右下肢后疼痛 肿胀 活动受限2小时 入院查体 右小腿 右足明显肿胀 畸形 无水泡 踝关节前方片状擦披伤 皮肤可见大理石花斑 右侧足部皮肤可见苍白及大理石花斑 右小腿及足部皮温较对侧明细减轻 小腿外侧内 外踝压痛 骨擦音异常活动阳性 右足背动脉及胫后动脉搏动摸不到 右足深浅感觉丧失 足趾动障碍 毛细血管充盈时间明显延长 末梢血运差 入院诊断 右小腿 右足部挤压伤右侧小腿 足部骨筋膜室综合症右侧腓骨下段 内踝 后踝骨折 足根骨骨折 入院治疗 急诊在硬膜外麻醉下行骨筋膜室综合症切开减张术 27 术中情况 图片 沿胫骨脊钝性剥离胫前肌 探查见胫前动脉痉挛 搏动弱 急诊行切开减张术 切开组织皮肤及深筋膜 探查外侧肌群 肌腹颜色及组织活性 28 围手术期术后24小时情况 换药 无菌操作下切口常规处置 凡士林辅料固定后24小时烤灯照射观察末梢血运 29 术后第21日 术后第21日给予二次择期在会诊麻醉下行 右胫腓骨骨折切开复位内固定术及切开减张术后二期创面缝合术 切口高渗盐水 双氧水冲洗 30 第二次手术后复查X线 31 二次术后一个月复诊