诊断胸部课件.ppt

诊断学 Diagnostics 海南医学院附属医院呼吸内科黄华萍 临床诊断学的发展简史 祖国医学的诊断学 望 闻 问 切 望行色 闻声息 问病情 切脉象 临床诊断学的发展简史 西方医学的诊断学 基本检查法 视 肝触诊示意图 触 叩 听 胸部的体格检查 第一节胸部的体表标志第二节胸壁 胸廓和乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 第一节胸部的体表标志胸部 颈部以下和腹部以上的区域 胸腔 胸廓和膈共同围成 两侧部 容纳左右胸膜腔和肺 中间部 由纵隔占据 包括心包 心脏 出入心脏的大血管 气管 食管 胸导管 胸腺以及神经 淋巴管和淋巴结 胸部检查的目的 判断胸腔脏器的生理和病理状态 诊断疾病 suprasternalnotch manubriumsterni sternalangle xiphoidprocess infrasternalangle rib intercostalspace肋间隙 骨骼标志 肩胛骨 scapule spinousprocess 肩胛冈 anteriormidline sternalline midclavicularline suprasternalfossa supraclavicularfossa infraclavicularfossa 垂直线标志 自然陷窝和解剖区域 axillaryfossa anterioraxillaryline midaxillaryline posterioraxillaryline posteriormidline scapularline suprascapularregion scapularregion interscapularregion infrascapularregion 第二节胸壁 胸廓和乳房一 胸壁 chestwall 1 静脉 vein 血流方向胸壁静脉的显露或扩张原因 1 上腔静脉阻塞 血流方向均向下 2 下腔静脉阻塞 血流方向均向上 3 门静脉高压 血流方向脐以上者向上 脐以下者向下 2 皮下气肿 subcutaneousemphysema 原因 外伤 肋骨骨折 肺部疾病 胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的并发症 人工气胸疗法或人工气胸检查的并发症 局部产气杆菌感染 3 胸壁压痛4 肋间隙 intercostalspace 三凹征 threedepressionssign 吸气时肋间隙回缩 胸骨上窝和锁骨上窝也同时发生凹陷 二 胸廓正常胸廓两侧大致对称 呈椭圆形 前后径与左右径之比在成人为1 1 5 儿童和老年人为1 1 常见胸廓的外形改变 1 扁平胸 flatchest 前后径不及左右径的一半 2 桶状胸 barrelchest 前后径几乎等于或超过左右径 3 佝偻病胸 rachiticchest 前后径略长于左右径 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸 鸡胸 4 漏斗胸 funnelchest 胸前壁正中凹陷 5 胸廓一侧变形 膨隆 平坦或下陷 6 胸廓局部隆起 胸壁或胸内病变所致 1 胸内或胸壁肿块结节 肿瘤 2 肋软骨炎 肋骨骨折 3 肋骨肿块 4 心脏增大 心包积液 主动脉瘤7 脊柱畸形 三 乳房 breast 一 视诊1 对称性和大小2 乳房皮肤3 乳头 nipple 4 皮肤回缩 skinretraction 5 腋窝及锁骨上窝 二 触诊分区触诊方法 1 硬度和弹性2 压痛3 包块 1 部位 2 大小 3 数目 4 外形 5 硬度 柔软的 囊性的 中等硬度或极硬 6 压痛 7 活动度 乳房分区 检查手法 三 乳房的常见病变1 急性乳腺炎 乳房红肿 热痛 常局限于一侧乳房的某一象限 触诊有包块 伴寒战 发热 出汗等全身中毒症状 2 乳腺肿瘤 良性 质地软 边缘光滑 形态规则 活动好 恶性 质地硬 表面凸凹不平 形态不规则 活动差 桔皮样皮肤 乳头回缩 3 男子一侧或两侧乳房女性化 雌激素过多或乳腺组织对雌激素特别敏感 第三节肺和胸膜一 视诊二 触诊三 叩诊四 听诊 一 视诊 一 呼吸运动 breathingmovement 胸式呼吸 thoracicrespiration 腹式呼吸 diaphragmaticrespiration 胸腹矛盾呼吸 paradoxicalbreathing 呼吸困难 dyspnea 二 呼吸频率 respiratoryfrequency 三 呼吸节律 respiratoryrhythm 体位视线 一 呼吸运动 breathingmovement 正常人潮气量500ml吸气时 肋间肌 膈肌收缩 胸廓扩张 胸腔内负压增高 肺泡内负压 空气顺压力差进入肺内主动呼气时 肋间肌 膈肌松弛 胸廓回缩 胸腔内负压下降 肺弹性回缩 肺泡内压增高 肺泡气呼出被动 正常呼吸运动 1 胸式呼吸和腹式呼吸 thoracicanddiaphragmaticrespiration 胸式呼吸 thoracicrespiration 肋间肌运动为主女性腹式呼吸 diaphragmaticrespiration 膈肌运动为主男性 婴儿胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 肺炎 肺水肿 重症肺结核 大量胸水 气胸 肋间神经痛 肋骨骨折 胸式呼吸增强 腹式呼吸减弱 腹膜炎 大量腹水 肝脾极度肿大 腹腔内巨大肿瘤 妊娠晚期 2 胸腹矛盾呼吸 paradoxicalbreathing 吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷 见于膈肌麻痹 吸气相胸腔负压增加 膈肌收缩无力 反而被负压吸引上升 故使腹壁下陷 3 呼吸困难 dyspnea 吸气性 呼气性 混合性 4 呼吸节律和幅度 respiratoryrhythmandrange 正常成人静息状态下 呼吸节律整齐 幅度均匀 二 呼吸频率 respiratoryfrequency 正常成人16 18次 分 R P 1 4 新生儿44次 分 测量1分钟1 呼吸过速 超过20次 分运动发热疼痛贫血甲亢心衰2 呼吸过缓 低于12次 分麻醉镇静3 呼吸深度 respiratorydepth 1 呼吸变浅 见于呼吸中枢抑制或呼吸无力 或肺部疾病 如麻醉剂过量 2 呼吸变深 见于剧烈运动 情绪激动或过度紧张 酸中毒 常见的异常呼吸类型1 潮式呼吸 tidalbreathing Cheyne Stokes呼吸特点 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 浅慢 深快 浅慢 呼吸周期30秒至2分钟 呼吸暂停持续5 30秒 老年人睡眠时 正常人在空气稀薄的环境 病因 中枢系统的疾病 脑炎 脑出血等 尿毒症 糖尿病酮症 巴比妥中毒 病情危重预后不良 2 间停呼吸 Biots呼吸特点 均匀呼吸 停止 均匀呼吸 呼吸幅度相同 病因 同潮式呼吸 病情更危重 预后不良的表现 四 呼吸节律 respiratoryrhythm 正常成人静息状态下 呼吸节律是均匀而整齐的 正常 过速 过缓 Kussmaul 潮式呼吸 间停呼吸 潮式呼吸和间停呼吸机制 呼吸中枢兴奋性降低 对呼吸节律的调节失常 呼吸停顿 O2 CO2 呼吸中枢 呼吸恢复并加强 O2 CO2 呼吸中枢失去有效兴奋 呼吸变慢 浅 呼吸停顿 3 抑制性呼吸特点 吸气相突然中断 呼吸运动短暂地突然受到抑制 呼吸较正常浅而快机制 剧烈胸痛病因 胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折 胸部外伤4 叹息样呼吸 sighingbreath 特点 一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴有叹息声病因 神经衰弱 精神紧张或抑郁症 5 Kussmaul呼吸特点 呼吸深快 偶有深慢 机制 代谢性酸中毒PH HCO3 刺激呼吸中枢通气增加 肺排出CO2 代偿性表现 病因 糖尿病酮症 尿毒症 二触诊 一 胸廓扩张度 thoracicexpansion 二 语音震颤 vocalfremitus 三 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus 一般检查 一 胸廓扩张度 thoracicexpansion 1 一侧胸廓扩张增强 对侧肺扩张受限 2 一侧胸廓扩张度减弱 一侧肺弹性降低或含气量减少 一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀 一侧肋骨或胸壁软组织病变 1 肺部疾病大叶性肺炎 肺不张 2 胸膜疾病大量积液 气胸 3 肋骨病变 4 胸壁软组织病变 5 膈肌病变 一侧膈肌麻痹时患侧减弱 3 两侧胸廓扩张度均增加 膈肌在吸气时向下运动障碍腹式呼吸减弱 腹部病变如腹水 腹膜炎等4 两侧胸廓扩张均减弱 中枢神经系统病变或周围神经病变 呼吸肌无力或广泛肺部病变如肺气肿 二 语音震颤 vocalfremitus 受检者发出声音 声波沿气管 支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动 并由检验者的手触及 影响因素 发音的强弱 音调的高低 胸壁的厚薄及支气管至胸壁的距离等 一般发音强 音调低 胸壁薄 距离近者语音震颤强 反之弱 触觉语颤 语音震颤减弱或消失 1 肺泡内含气量过多 如肺气肿 2 支气管阻塞 如阻塞性肺不张 3 大量胸腔积液或气胸 4 胸膜高度增厚粘连 5 胸壁皮下气肿或皮下水肿语音震颤增强 1 肺泡炎症浸润肺组织实变 语音传导良好 2 接近胸膜的肺内巨大空腔 尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时如肺结核声波共鸣 3 压迫性肺不张 三 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus 1 胸膜炎症2 胸膜原发或继发肿瘤3 胸膜高度干燥4 肺部病变累及胸膜5 糖尿病 尿毒症等正常时胸膜脏层和壁层之间润滑 呼吸运动时不产生摩擦感 当各种原因引起胸膜炎时 胸膜表面粗糙 呼吸时两层胸膜摩擦 可触到摩擦感 类似皮革相互摩擦的感觉 前胸下前侧壁 腋中线第 肋间易触及 吸气末和呼气初明显 屏气则感觉消失 胸膜摩擦感机制 三 叩诊胸部叩诊 用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音 离胸壁5 7cm深的病变可被发现 一 叩诊方法 直接和间接叩诊 directandindirectpercussion 自上而下 由外向内 从左到右 对称性叩 尽量减少翻动 二 影响叩诊的因素 肺泡含气量肺泡张力和弹性胸壁厚薄临近器官 三 叩诊音的分类 依音响的频率 振幅和是否乐音分为 清音 过清音 鼓音 浊音 实音 四 正常胸部叩诊音为清音 但各部位略不同 清音 正常叩诊音 回肺前界 胸部正常叩诊音 正常肺组织清音 肺气肿过清音音调 音响 气胸鼓音音调 音响 肺炎浊音音调 音响 胸腔积液实音音调 音响 回异常叩诊音 五 肺界的叩诊1 肺上界 又称Kroning峡 即为肺尖的宽度 内侧为颈肌 外侧为肩胛带 4 6cm 变小 肺尖有肺结核 肺炎 肺肿瘤 胸膜顶包裹积液 增宽 肺气肿 气胸 肺尖部的肺大泡 2 肺前界 相当于心脏的绝对浊音界 右侧在胸骨线的位置 左侧在胸骨旁线第4至第6肋间隙的位置 变大 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 肺门淋巴结肿大 缩小 肺气肿 3 肺下界 正常人平静呼吸锁骨中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛线 10肋间隙降低 肺气肿 肺大泡 腹腔内脏下垂 上升 肺不张 胸腔积液 横膈上升 4 肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围6 8cm 减少 肺气肿 肺不张 肺纤维化 肺水肿 肺部炎症 气胸 胸水 胸膜肥厚或膈肌麻痹 肺下界移动度一般叩肩胛线 肺尖宽度 4 6cm 回肺尖 六 胸部异常叩诊音 在正常肺的清音区范围内 如出现浊音 实音 过清音或鼓音即为异常叩诊音 提示肺 胸膜 膈或胸壁有病理改变存在 异常叩诊音的类型取决于病变的性质 范围的大小及部位的深浅 深部病灶 4cm以上 或直径小于3cm的病灶或少量胸腔积液叩诊常无异常发现 1 异常浊音或实音 由于肺组织含气量减少 不含气的肺病变 胸膜病变 胸壁组织局限性肿胀所致 见于以下疾病 1 肺部病变肺炎 结核 纤维化 2 胸膜病变胸腔积液 3 胸壁病变胸壁肿瘤2 过清音 肺弹性减弱而含气量增多时肺气肿 3 鼓音 肺内含气量明显增加 1 肺部疾病 肺结核巨大空洞 肺部肿瘤 肺脓肿 肺囊肿 肺大泡等 2 胸腔疾病 气胸 膈疝 4 两种特殊的叩诊音空瓮音 amphorophony 空洞巨大 位置浅表且腔壁光滑或张力性气胸时 叩诊时局部呈鼓音 且具有金属性回响 浊鼓音 兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音 四 听诊 一 正常呼吸音1 支气管呼吸音2 肺泡呼吸音3 支气管肺泡呼吸音 混合呼吸音 二 异常呼吸音1 异常支气管呼吸音2 异常肺泡呼吸音3 异常支气管肺泡呼吸音 三 啰音 四 语音共振 五 胸膜摩擦音 肺部呼吸音 呼吸运动引起气流进出呼吸道 并产生湍流造成振动 经过肺和胸壁传到体表 借助听诊器可以听到 肺部呼吸音包括 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 胸膜摩擦音 听诊顺序 肺尖开始 自上而下 由外向内 两侧对比 由前胸到侧胸 背部 听诊部位 前胸 锁骨上窝 锁骨中线 腋前线 腋中线 背部 肩胛间区 肩胛下区 腋后线 肩胛线 2 3 7 13 4 14 8 1 5 11 9 12 6 10 听诊部位 20 19 18 17 16 15 2 1 3 4 8 12 11 7 6 5 9 13 听诊部位 17 16 15 10 14 18 一 正常呼吸音1 支气管呼吸音 bronchialbreathsound 形成 呼吸气流在声门 气管 主支气管形成湍流所产生的声音 特点 音调高 音响强 呼气时相 吸气时相 音响 音调 时间 haha 音部位 喉部 胸骨上窝 背部6 7颈椎 1 2胸椎附近 2 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 形成 呼吸气流在细支气管和肺泡内进出产生的声音 特点 音调低 音响弱 吸气时相 呼气时相 音响 音调 时间 fufu 声部位 除支气管呼吸音部位和支气管肿泡呼吸音部位以外的部位 3 支气管肺泡呼吸音 混合呼吸音 bronchovesicularbreathsound 特点 吸气音和肺泡呼吸音相似 但音调较高且响亮 呼气音和支气管呼吸音相似 但强度较弱 音调低 时间短 吸气时相 呼气时相部位 胸骨两侧1 2肋间 肩胛间区的第3 4胸椎 肺尖前后 声门 气管 主支气管 肩胛间区的第3 4胸肺尖前后 胸骨两侧1 2肋间 细支气管和肺泡 二 异常呼吸音 abnormalbreathsounds 1 异常肺泡呼吸音 由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度 性质 时间的变化 1 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡内气体流量减少 流速减慢 呼吸音传导障碍 弹性下降 1 影响肺泡呼吸音的传导 可见于气胸 胸腔积液 胸膜肥厚 2 影响胸廓或肺的扩张 全肺不张 肋骨骨折 妊娠晚期 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 3 通气动力不足 单侧见于膈肌麻痹 双侧见于呼吸中枢抑制 麻醉剂或镇静剂过量 低钾血症 呼吸肌无力 如重症肌无力 或疲劳 4 通气阻力增加 单侧可见于中央型肺癌和淋巴瘤 双侧可见于慢性支气管炎 哮喘病 阻塞性肺气肿 局限者可见于支气管结核 支气管异物和肿瘤 2 肺泡呼吸音增强 肺泡通气量增加 流速增快或胸壁较薄 有利于传导 肌体需氧量 缺氧兴奋呼吸中枢 血液酸度 1 生理性 婴幼儿 体力活动后 2 病理性 发热 甲亢 贫血 酸中毒 3 呼气音延长 下呼吸道阻力增加时见于慢支 哮喘 肺气肿 4 断续性呼吸音 齿轮呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀地进入肺泡 引起断续性呼吸音 5 粗糙性呼吸音 支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄 使气流进出不畅造成 2 异常支气管呼吸音 正常听到肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音 亦称管性呼吸音 气流通过声门 气管和支气管的湍流声 通过实变的肺组织的良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁 1 肺组织实变 范围越大 越表浅 声音越强 见于大叶性肺炎的实变期 肺栓塞 干酪性肺炎 2 肺内大空腔 见于肺脓肿 空洞性肺结核 3 压迫性肺不张 见于胸腔积液或大量心包积液 大叶性肺炎实变期支气管呼吸音 3 异常支气管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音 肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在 肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖 见于支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期 三 啰音 rales 是呼吸音以外的附加音1 湿啰音 moistrale 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 使形成的水泡破裂所产生的声音 故称水泡音 或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时重新充气 突然张开所产生的爆裂音 1 特点 连续短暂 吸气末较明显 也可出现于呼气早期 部位恒定 性质不易变 中 小水泡音可同时存在 咳嗽后可减轻或消失 机制概念特点 2 分类 1 根据音响强度 响亮性 病变周围具有良好的传导介质 如实变或空洞 见于肺炎 肺脓肿等 非响亮性 病变周围有较多的正常肺泡组织 2 根据性质 粗湿罗音 coarserales 大小泡音 发生于气管 主支气管或空洞部位 多出现于吸气早期 见于支扩 肺水肿 空洞等 痰鸣 中湿罗音 mediumrales 中水泡音 发生于中等大小的支气管 出现于吸气中期 见于支气管炎和支气管肺炎 细湿罗音 finerales 大小泡音 发生于小支气管 出现于吸气后期 见于细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血 Velcro啰音 捻发音 crepitus 极细 均匀一致 出现于吸气的终末期 见于细支气管和肺泡炎症或充血 正常老人或长期卧床病人 3 根据部位 局限性 提示有局部病灶 肺炎 支扩 肺结核 肺脓肿等 弥漫性 心功能不全肺淤血 支气管炎 急性肺水肿 4 根据时间 吸气早期 慢性阻塞性肺病 吸气后期 肺炎 弥漫肺间质纤维化 2 干罗音 dryralesrhonchi 机制 气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流产生的声音 病理基础 炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加 支气管平滑肌痉挛 管腔肿瘤或异物阻塞 管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等 1 特点 带乐性 持续时间长 音调高 吸气 呼气时均可闻及 性质 强度 部位易改变 咳嗽时可诱发 喘鸣 小号加塞子 机制概念特点 2 分类 1 根据音调 高调干罗音 sibilantrhonchi 哨笛音 音调高 似飞箭 鸟鸣 哨笛 500Hz 起源于较小的支气管 细支气管 低调干罗音 sonorousrhonchi 鼾音 音调低 100 200Hz 发生于气管或主支气管 2 根据部位 弥漫性 慢性支气管炎 支气管哮喘 阻塞性肺气肿 心源性哮喘 局限性 支气管膜结核 肺癌 支气管异物 四 语音共振 vocalresonance 喉部发音产生的振动经气管 支气管和肺泡传至胸壁 用听诊器听到 与触觉语颤类似 1 支气管语音 bronchophony 强度和清晰度增加 见于肺实变 2 胸语音 pectoriloquy 更强 更响的支气管语音 见于大范围的实变 3 羊鸣音 egophony 强度增加 带有鼻音性质 见于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域 或肺实变 伴有少量胸腔积液 4 耳语音增强 whisperedpectoriloquy 见于肺实变 五 胸膜摩擦音 pleuralfrictionrub 胸膜面由于炎症变得粗糙 随着呼吸便可出现 吸气未与呼气开始明显 屏住呼吸则消失 深呼吸时增强 仍是在呼吸动度较大的部位可闻及 前下侧胸壁 与胸膜摩擦感类似 1 胸膜炎症2 胸膜原发性或继发性肿瘤3 胸膜高度干燥4 肺部病变累及胸膜5 尿毒症等 第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 一 大叶性肺炎 lobarpneumonia 二 慢性支气管炎并发肺气肿 chronicbronchitisandpulmonaryemphysema 三 支气管哮喘 bronchialasthma 四 胸腔积液 pleuraleffusion 五 气胸 pneumothorax 一 大叶性肺炎 lobarpneumonia 病因 主要为肺炎链球菌 病理 充血期 实变期 消散期 症状 寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰 定义 是按大叶性分布的肺脏炎性病变 诱因 受凉 疲劳 酗酒 淋雨 体征 充血期实变期消散期 视 触 叩 听 局部呼吸动度减弱 语音震颤稍增强 浊音 捻发音 语音震颤明显增强 支气管呼吸音语音共振明显增强胸膜摩擦音 浊音或实音 逐渐为清音 支气管呼吸音 湿啰音 呼吸音正常 局部呼吸动度减弱 逐渐恢复正常 逐渐恢复正常 肺实变体征 二 慢性支气管炎并发肺气肿 chronicbronchitisandpulmonaryemphysema 是气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 定义 慢性支气管炎 肺气肿 呼吸性细支气管远端 肺泡管 肺泡囊 肺泡 过度膨胀 过度充气和容积增大 疾病进展 慢支肺气肿 临床表现 一 症状 慢支 咳 痰 喘慢性咳嗽白色泡沫痰冬季加剧感染时脓痰 肺气肿 呼吸困难 二 体征 分泌液 支气管平滑肌收缩 痉挛粘液 粘膜充血水肿纤维收缩 管腔狭窄 慢支 湿罗音Wetrale干罗音Dryrale 肺气肿 前后径增大 桶状胸 胸廓增大 上下径增大 肋间隙增宽膈肌下移 肺容积增大 体征 视 桶状胸 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 触 双侧语音震颤减弱 叩 两肺过清音 肺下界降低 移动减少 心浊界缩小 肝浊音界下移 听 肺泡呼吸音减弱 呼气延长 语音共振减弱 心音遥远 三 支