烧伤并发ARDS的护理12月

烧伤并发ARDS的 诊治及护理,镇江市第一人民医院 整形烧伤科 王金龙 2014-12-24,ALI(急性肺损伤）/ARDS（急性呼吸窘迫综合症）1、是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭；2、以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征；3、临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,ARDS概念,ALI和ARDS病因,烧伤后并发ARDS的病因,严重烧伤的发病和救治经历了创伤、休克、感染等危重病程，而上述病程特点正是烧伤后ARDS发病的重要原因和高危因素。因此，ards的发生、发展和烧伤的病理损伤及严重程度密切相关。,烧伤后并发ARDS的病因,1.再灌注损伤与氧自由基：大面积烧伤特别是延迟复苏者，氧自由基引起的肺部损害几乎涉及肺内所有细胞和组织，主要表现为肺泡上皮细胞、肺血管内皮细胞、肺间质以及肺血管压力调节机制的损害，导致以广泛肺水肿、微肺不张、肺动脉高压和低氧血症;2.感染与内毒素血症：烧伤伴吸入性损伤时，肺部感染几乎不可避免;3.细胞因子与肺损伤 :细胞因子可造成靶器官的微循环障碍、低氧血症和过度的炎症反应，在他们的共同作用下，肺组织的损伤程度愈加严重，并促使ARDS最终形成;4.吸入性损伤：烧伤合并吸入性损伤时，ARDS的发病率随之升高，其原因是：(1)吸入性损伤直接损害肺组织和肺防御机制；(2)肺内感染常不可避免；(3)气道受损，使气道梗阻和分泌物积聚影响气体交换；(4)肺泡表面活性物质减少；(5)低氧性肺血管收缩，阻力增高，肺灌注障碍,烧伤后并发ARDS的其它病因,烧伤本身的过度治疗也是促成ARDS发生和发展过程中不可忽视的危险因素; 包括：超负荷液体疗法 手术创伤 机械通气,ALI/ARDS 的基本病理生理,基本病理生理改变是：肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调, 特别是肺内分流明显增加, 从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。肺毛细血管通透性增加：肺水肿肺呼吸功能变化肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞肺循环功能变化：肺动脉压增加肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板,ARDS的发病机制,致病因子,单核吞噬细胞系统,炎性细胞因子释放,炎性介质,肺血管内皮细胞,肺水肿,ARDS总述,血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤,肺泡实变,弥漫性肺泡纤维化,ALI,ARDS,急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变,ARDS的临床表现,1、症状与体征呼吸变化：呼吸增快，呼吸困难，呼吸窘迫，“三凹症” ；低氧血症表现：烦躁不安、心率增速、口唇及指甲发绀；肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音；此外，在疾病后期，多伴有肺部感染，表现为发热、畏寒等症状。,影像：胸部X线片（无表现、纹理增强、 肺水肿）检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多血气：PaO2/FiO2300mmHg,ARDS的临床表现,2、影像与检验,ARDS诊断,应用1994年AECC的标准:急性起病；氧合指数(PaO2/FiO 2 ) 200mm Hg无论呼气末正压(PEEP)水平；正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18 mm Hg， 或无左心房压力增高的临床证据。如满足上述标准但PaO2/FiO2300 mm Hg ，则诊断为ALI。,ARDS的治疗,对 ALI及ARDS目前尚无有效的治疗方法。治疗原则： 消除原发病因、支持呼吸、改善循环, 病因治疗和防治并发症,维护肺和其他器官的功能。,ARDS的治疗,抗感染治疗维持循环稳定、液体管理营养支持治疗机械通气支持降低肺血管阻力肾上腺皮质激素体外膜肺氧合特异性药物治疗,烧伤并发ARDS的护理,烧伤一般护理目标烧伤专科护理烧伤后ARDS的护理烧伤后ARDS呼吸功能监测治标及处理健康教育,烧伤护理目标,（一）病人呼吸平稳，无气急发绀；（二）病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常；（三）烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；（四）病人情绪稳定，认同自我，配合治疗护理；（五）营养状况得到改善，体重保持基本稳定；（六）未发生并发症或能及时发现处理 。,烧伤专科护理-（一）保持呼吸道通畅,1.及时清除呼吸道分泌物，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身、拍背、改变体位，以利分泌物排出，必要时经口鼻或气管插管予以吸净。2.加强观察，有刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，血氧饱和度下降等，积极做好气管切开或气管插管的准备。3. 氧气吸入，鼻导管或面罩。,烧伤专科护理-（二）补充液体、维持有效循环,1.建立静脉通道。2.合理安排输液种类。速度：遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”原则。3.观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状况、CVP等。,烧伤专科护理-（三）创面护理,1.抬高肢体:肢体烧伤者，保持关节各部位功能位，髋关节外展位，适当肌肉锻炼，观察肢体末梢循环。2.保持敷料清洁干燥，若浸湿、污染、有异味及时更换。3.烦躁、意识障碍者适当约束肢体。4.定时翻身，根据需要使用翻身床。5.病室温度28-32度，相对湿度50-60%.,烧伤专科护理-（四） 特殊烧伤部位的护理,1）眼部烧伤：眼睑烧伤水肿明显，以烧伤后3648h最为严重。可造成睑结膜外翻，若不能还复，会发生嵌顿。 可用0.25氯霉素眼液，每4h1次；0.5金霉素眼膏或多黏菌素B涂眼，每8h1次；及时清除眼周分泌物；为防止眼睑外翻或眼睑闭合不全而造成睑结膜暴露继发结膜糜烂溃疡，以及角膜外露干燥、溃疡，可应用大小适当的凡士林纱布覆盖，每日更换2次。 2）耳部烧伤：防止外耳受压，侧卧时，用纱布或绷带做成松软有弹性的圆圈置于耳周围，使耳廓悬空，保证局部血液循环，并保持垫圈敷料的洁净。 及时擦净局部渗液，保持创面干燥，防止耳窝渗液积聚，以防渗液流入耳道引起感染。 3）鼻烧伤：清除鼻腔分泌物、污垢和痂皮，保持鼻腔清洁、湿润。鼻腔有感染时，可局部外用抗菌药物溶液或油膏。,烧伤专科护理-（四） 特殊烧伤部位的护理,4）口唇烧伤：面部烧伤创面涉及口唇时，应注意观察口腔、腭、咽后壁有无烧伤。 保持口腔卫生，加强口腔清洁与护理，每次进食后应漱口或给予少量饮水，保持口腔黏膜清洁湿润，预防口腔炎。 口唇干裂、出血，可用消毒石蜡油涂擦，以软化痂皮，保持润滑。 5）会阴部烧伤：剃除阴毛，清创后留置导尿。两大腿外展，充分暴露会阴部创面，保持局部清洁干燥。男性患者早期阴茎及阴囊水肿严重，俯卧时应托起；女性患者注意用油纱布隔开阴唇，防止粘连。每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁干燥。,烧伤专科护理-（五）并发症护理,1.感染：1)病室空气流通，定期空气消毒；被服经消毒处理，使用一次性无菌棉垫，消毒液擦地每日至少两次。进入病室前穿好工作服戴口罩帽子换鞋，接触病人前洗手戴消毒手套，严格无菌操作，谢绝探视。2)观察创面若出现寒战、高热、脉搏加快，创面脓性分泌物、异味，白细胞升高应警惕并发感染；遵医嘱应用抗生素，留取血培养。3)预防压疮：定时翻身4）加强营养2.应激性溃疡：1）胃肠减压2）防止呕吐物误吸3）遵医嘱应用奥美拉唑、生长抑素、止血药。4）合并穿孔需手术病人，应做好术前准备。,烧伤后ARDS的护理- 一般护理,1、按呼吸系统疾病一般护理常规护理。2、绝对卧床休息，取半卧位。3、给流质或半流质饮食，必要时协助进食。4、高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在6070mmHg即可。如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）5、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。6、做好心理护理，ARDS的患者因呼吸困难、预感病情危重、常会产生紧张、焦虑情绪，要关心安慰患者，解除思想顾虑。7、做好口腔护理：预防感染。8、皮肤护理：预防压疮。,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,氧疗用药护理病情监测保持呼吸道通畅 呼吸机参数及功能的检测,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,专科护理-氧疗 ARDS的患者需及入较高浓度（FiO235%）的氧，使PaO2迅速提高到6080mmHg或SaO290%。氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，应根据动脉血箳分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果。不能改善患者的低氧血症，应做好气管插管和机械通气的准备，配合医生进行气管插管和机械通气。,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,专科护理-用药护理 按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,专科护理-病情监测 密切观察生命体征的变化，呼吸频率、节律和深度；缺氧有无改善；监测心率、心律及血压；意识状态及神经精神症状；观察和记录每小时尿量和出入量；监测动脉血气分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡情况。,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,专科护理-保持呼吸道通畅 指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排出。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观察痰的颜色、性质、量及时做好记录。,烧伤后ARDS的护理- 专科护理,专科护理-呼吸机参数及功能的检测 1、检查呼吸机各项设置是否恰当，报警范围是否合适，呼吸机能否正常运转，保持管道通畅，防止管道扭曲、受压，加强气管理，保持吸入的气体温湿度适合，防止意外脱管、堵管、管道移位，每班测量和记录气管插管外露的长度，及时添加湿化瓶中的无菌注射用水。 2、 PEEP由34c mH2O开始逐渐增加，一般不超过15 cmH2O。PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。每次调整PEEP后要密切观察血压变化，3060 min检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。,烧伤后ARDS呼吸功能监测治标及处理,呼吸频率、节律监测 患者常表现呼吸浅速（28次/分 ）并进行性加快，提高氧浓度后未改善；吸气时肋间隙与锁骨上窝下陷提示呼吸肌疲劳，立即报告医师处理。指端血氧饱和度（SpO2 ）监测 持续40%氧浓度氧疗并监测血氧饱和度， SpO2 波动在 85%90%之间，立即给机械通气。,烧伤后ARDS呼吸功能监测治标及处理,动脉血气分析监测动态监测动脉 血气分析，观察血pH、PaO2、PaCO2变化。 为确保血气检查结果真实、准确，采血前鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、吸痰，保持呼吸道通畅。在有效给氧或调整通气参数20分钟后采血，并及时送检。氧合指数监测 PaO2/FiO2正常值400500,当300时提示呼吸功能障碍。需要行呼吸机支持治疗。,烧伤后ARDS的护理健康教育,疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼