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1 成人手术后疼痛处理指南 成人手术后疼痛管理专家共识 2017 2 目录 术后疼痛的不良影响疼痛评估术后疼痛的管理术后镇痛原则和方法常用镇痛药物 3 一 术后疼痛的不良影响 慢性术后疼痛 CPSP 形成的易发因素术前有中到重度疼痛精神易激 抑郁多次手术史术中或术后损伤神经采用放疗 化疗其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 4 一 术后疼痛的不良影响 短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠运动功能泌尿系统功能骨骼 肌肉和周围血管神经内分泌及免疫心理情绪方面 5 一 术后疼痛的不良影响 长期不利影响慢性疼痛的危险因素心理 精神改变的风险因素 6 目录 术后疼痛的不良影响疼痛评估术后疼痛的管理术后镇痛原则和方法常用镇痛药物 7 二 疼痛评估 疼痛评估的分类疼痛强度疼痛原因可能并发的生命体征改变治疗效果和副作用患者满意度 8 二 疼痛评估 疼痛强度评分法视觉模拟评分法 VAS 数字等级评定量表 NRS 语言等级评定量表 VRS Wong Baker面部表情量表 9 二 疼痛评估 治疗效果的评估评估原则疼痛强度 静息 运动疼痛未稳定控制应反复评估效果突发剧烈疼痛应立即评估患者满意度的评估 10 目录 术后疼痛的不良影响疼痛评估术后疼痛的管理术后镇痛原则和方法常用镇痛药物 11 三 术后疼痛的管理 目标持续 有效镇痛无或轻度不良反应最佳躯体 心理 生理功能最佳患者满意度利于患者术后康复 12 三 术后疼痛的管理 管理模式和运作成立急性疼痛管理组或疼痛管理团队工作范围和目的治疗术后痛 创伤和分娩痛 评估和记录镇痛效应 处理不良反应和镇痛治疗中的问题推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 即包括团队人员的培养 也包括患者教育提高手术患者的舒适度和满意度减少术后并发症 13 三 术后疼痛的管理 疼痛治疗团队职责制定镇痛策略和方法 并落实执行制作表格记录按需作适当调整 14 目录 术后疼痛的不良影响疼痛评估术后疼痛的管理术后镇痛原则和方法常用镇痛药物 15 四 术后镇痛原则和方法 非药物治疗药物治疗局部给药全身给药多模式镇痛 手术后急性疼痛 16 四 术后镇痛原则和方法 局部给药切口局部浸润 减少术后镇痛药的使用 依赖外科医师的配合外周神经阻滞 单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物椎管内给药 效果确切 制止术后过度应激反应更完全 椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者 17 四 术后镇痛原则和方法 全身给药口服皮下注射肌肉注射胸腔 腹腔给药静脉注射自控镇痛 PCA 18 四 术后镇痛原则和方法 19 四 术后镇痛原则和方法 20 四 术后镇痛原则和方法 自控镇痛 PCA 常用参数负荷剂量 术后立刻给予应既能避免术后出现镇痛空白期 又不影响术后清醒和拔除气管导管 也可在术前使用作用时间长的镇痛药物 有降低术后疼痛和减少阿片类药物用量的作用 持续剂量 背景剂量 静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高 蓄积作用强的药物 且最好不用背景剂量 以达到满意的镇痛效果 并减轻可能发生的副作用 21 四 术后镇痛原则和方法 单次注射剂量 冲击剂量 可使用速效药物 一般冲击剂量相当于日剂量的1 10 1 15锁定时间保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后 才能给予第二次剂量 避免药物中毒 22 四 术后镇痛原则和方法 PCA镇痛效果的评定是否安全 最小副作用 最大镇痛作用评价指标 平静时VAS0 1 镇静评分0 1 无明显运动阻滞 副作用轻微或无PCA泵有效按压 总按压比值接近1无睡眠障碍患者评价满意度高 23 四 术后镇痛原则和方法 PCA常用给药途径静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神经阻滞PCA PCNA 24 四 术后镇痛原则和方法 PCIA主要镇痛药有阿片类药 吗啡 羟考酮 舒芬太尼 氢可酮 芬太尼 布托啡诺 地佐辛等 曲马多或氟比洛芬酯 酮咯酸等哌替啶100mg 曲马多100mg 吗啡10mg 阿芬太尼1mg 芬太尼0 1mg 舒芬太尼0 01mg 羟考酮10mg 布托啡诺2mg 地佐辛10mg 25 常用PCIA药物的推荐方案 注 上述所有负荷量均应缓慢 1min以上 注入 NSAIDs药物镇痛作用有封顶效应 不应超剂量给药 阿片类药物应个体化给药 分次给予负荷剂量 给药后应观察5min 20min至最大作用出现 并酌情重复此量至NRS评分 4分 26 四 术后镇痛原则和方法 PCEA低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼 吗啡 布托啡诺等药物舒芬太尼0 3 g ml 0 6 g ml与0 0625 0 125 罗哌卡因或0 05 0 1 布比卡因外周神经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻 较适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术 27 四 术后镇痛原则和方法 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方 28 四 术后镇痛原则和方法 PCSA适用于静脉穿刺困难的患者 药物在皮下可能有存留 如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80 PCSA起效慢于静脉给药 镇痛效果与PCIA相似 如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染常用药物为吗啡 曲马多 羟考酮 氯胺酮和丁丙诺啡哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA 29 四 术后镇痛原则和方法 PCNA神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用局麻药及用量 30 四 术后镇痛原则和方法 多模式镇痛联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药 作用于疼痛传导通路的不同靶点 发挥镇痛的相加或协同作用 可使每种药物的剂量减少 副作用相应减轻迄今为止 尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用 多模式镇痛是最常见的术后镇痛方式 由于作用机制不同而互补 镇痛作用相加或协同 每种药物的剂量减少 不良反应相应降低 从而达到最大的效应和最小的副作用 31 不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案 32 目录 术后疼痛的不良影响疼痛评估术后疼痛的管理术后镇痛原则和方法常用镇痛药物 33 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药弱阿片药 可待因 双氢可待因等强阿片药 吗啡 芬太尼 哌替啶 舒芬太尼 羟考酮和氢吗啡酮等激动 拮抗药和部分激动药 布托啡诺 地佐辛 喷他佐辛 纳布啡 丁丙诺啡 34 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强 无器官毒性 无封顶效应 使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则提倡多模式镇痛 以达到节俭阿片和减少副作用的效应 35 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药副作用处理原则 停药或减少阿片类药物用量 治疗副作用 改用其他阿片类药物 改变给药途径 36 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药恶心呕吐 恶心呕吐是术后最常见和令患者不适的不良反应 应积极预防 呼吸抑制 呼吸频率 8次 min 呼吸空气时SpO2 90 或出现浅呼吸 应视为呼吸抑制 立即给予治疗 治疗方法 立即停止给予阿片类药物 吸氧 强疼痛刺激 必要时建立人工气道或机械通气 静脉注射纳洛酮 耐受 身体和精神依赖 对身体依赖引起的停药反应 可给予镇静药和作用于 2 肾上腺素能受体的可乐定或右美托咪定对症治疗 37 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药瘙痒 抗组胺药氯雷他定 小剂量丙泊酚 小剂量纳洛酮或 受体激动拮抗药布托啡诺 地佐辛 纳布啡等以及昂丹司琼肌僵 肌阵挛和惊厥 使用中枢性松弛药巴氯芬或阿片受体拮抗药可使之消除镇静和认知功能障碍 可给予氟哌利多1mg 1 25mg治疗 缩瞳 应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别 38 五 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 麻醉性镇痛药体温下降 哌替啶 曲马多 布托啡诺 地佐辛 纳布啡 右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后寒战免疫功能抑制 强阿片类药物可造成免疫功能抑制 严重疼痛也导致免疫抑制 但曲马多 阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小 便秘 耐受和精神依赖 长期使用阿片类药物可出现此类副作用 但在手术后镇痛患者难以出现 39 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物对乙酰氨基酚常用剂量为每6h口服6mg kg 10mg kg 最大剂量不超过3000mg 日 联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg 否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死 40 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 41 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 常用注射NSAIDs类药物 42 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂对血小板功能的影响 阿司匹林是高选择性COX 1受体抑制剂 导致血小板功能改变 可能加重术中出血倾向 其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变 术前停药1d 2d即可恢复 对消化道的影响 术后3d 5d内短期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定 有报道 长期使用非选择性NSAIDs药物可能影响肠愈合 甚至增加肠瘘的发生率 43 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂对肾脏的影响 所有非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制药都影响肾功能 脱水 低血容量等肾前性或肾实质性损害 患者短时间用药可能导致肾功能衰竭 对心血管的影响 非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制药都可能通过COX 2而增加心血管风险 该类药物禁用于冠状动脉旁路移植术后镇痛 44 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂长期大量使用的不良反应相关因素 药物特性 使用剂量 使用时间 有否使用NSAIDs药物的危险因素原则上 对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物 45 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 使用COX抑制剂的危险因素 46 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 封顶 效应予负荷量再给维持量氟比洛芬酯 酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药 维持有效药物浓度不能同时使用两种药物同类药物中 一种药物效果不佳 可能另外一种药物仍有较好作用 47 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充 与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛 有显著的节约阿片类药物的作用 停用PCA后 大手术残留痛的镇痛 48 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征 选择性COX 2抑制剂塞来昔布 术前口服有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用 国内研究表明静注帕瑞昔布也有同样的作用 术前 术中 术后持续给予氟比洛芬酯也能较快透过血脑屏障 其他NSAIDs药物的作用仍未证实 49 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物曲马多 中枢镇痛药曲马多的推荐剂量 手术结束前30min静脉注射1 5mg kg 3mg kg 术后患者自控镇痛每24h剂量300mg 400mg 冲击剂量不低于20mg 30mg 锁定时间5min 6min 50 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物局部麻醉药常用于术后镇痛的局部麻醉药 布比卡因 作用时间长 价格低 广泛用于术后镇痛 但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似 心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 显著特点是 运动感觉分离 即产生有效镇痛的低药物浓度 0 0625 0 15 对运动神经阻滞作用相对较弱 同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因 氯普鲁卡因 起效迅速 低浓度时有一定的 运动感觉分离 现象 用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂 亚硝酸氢盐 且剂量应低于60mg 51 五 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物其他氯胺酮是NMDA受体拮抗药 加巴喷丁和普瑞巴林是 2 受体阻滞剂 术前静脉注射小剂量氯胺酮或口服普瑞巴林 加巴喷丁对术后镇痛和预防中枢外周痛觉敏化形成有重要作用 同时可减少阿片类药物用量 右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍 且困倦 梦境 谵妄 呕吐等副作用明显低于消旋或左旋氯胺酮 特殊患者术后镇痛 老年患者的术后镇痛 需考虑患者各脏器老化 功能减退常合并多种疾病服用多种药物避免使用有活性代谢产物的药物需要更精确的个体化镇痛方案和更严