胸外科手术的麻醉.ppt

1 胸外科手术的麻醉林治燕2013 07 29 2 一 术前准备及对病情的估计二 麻醉处理及术中监测三 单肺通气四 常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉 3 一 术前准备及对病情的估计 一 术前准备与术后并发症的估计 二 实验室检查与术后评估 4 一 术前准备与术后并发症的估计1 病史 体格检查 除了解病人以前所患疾病 药物治疗情况及目前维持状态以外 还需了解呼吸和循环功能状态 及其代偿能力 5 一 术前准备与术后并发症的估计2 开胸手术病人术后肺部并发症明显增加 其原因 1 术前吸烟 2 术前即有慢性阻塞性肺部疾患 COPD 3 术中对健侧肺的损伤 4 开胸术后伤口疼痛 病人不敢咳痰致肺不张 分泌物滞留 6 3 术前准备 1 停止吸烟2 3周 2 肺内原发疾病的控制与治疗 如肺内分泌物的引流及控制感染 3 COPD患者 控制肺内感染 控制支气管痉挛 以氨茶碱及茶碱 theophylline 治疗 加强咳痰的训练 一 术前准备与术后并发症的估计 7 二 实验室检查与术后评估1 拟行较大的胸科手术者 或 及 估计病情较重者 术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析 当FEV1 0 FVC 70 PaCO2 6kPa 45mmHg 表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍 提示术后早期 2 3天 可能需行机械通气治疗 8 2 拟行全肺切除术者 如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加 1 吸空气时PaCO2 6kPa 45mmHg 2 FEV1 0 FVC 50 或FEV1 0 2L 3 MMV 最大通气量 预计值 50 二 实验室检查与术后评估 9 3 分侧肺通气功能及肺血流量测定 对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定 即以133Xe或99Tc行单肺血流测定 当分流至患侧的肺血流 70 或健侧肺的FEV1 0 0 85L时 表明病人难以耐受一侧全肺切除 二 实验室检查与术后评估 10 二 麻醉处理及术中监测 一 麻醉的特点 二 肌松药的应用 三 呼吸管理 四 术中监测 11 二 麻醉处理及术中监测 一 麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷 纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变 应于全麻下施行控制或辅助呼吸 二 肌松药的应用1 便于术中呼吸管理 并可减少全麻药的用量 术后可迅速清醒 2 减弱或消除自主呼吸 避免纵隔摆动 矛盾呼吸及其对循环的干扰 便于手术操作 12 三 呼吸管理1 目的 减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动 维持满意的气体交换和氧合 2 机械通气 VT 10ml kg F 8 10bpm 3 手法辅助呼吸 压力要均匀 10 15cmH2O 容量约400 500ml 每间隔1 2次自主呼吸时行呼气未加压 使呼吸比例为1 2 4 单肺通气时 每小时以手法吹张双肺3 4次 5 监测 维持气道压力不高于1 96kPa 20cmH2O 单肺通气时则 3 92kPa 40cmH2O 避免低氧血症和CO2蓄积 二 麻醉处理及术中监测 13 四 术中监测常规监测 EKG HR NIBP SpO2 尿量有条件者监测 直接动脉压 CVP 血气分析 呼吸功能 14 三 单肺通气 一 病理生理改变1 低氧血症 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过 形成肺内分流 结果可影响PaO2 甚至发生低氧血症 2 加重低氧血症的因素 1 开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷 V Q 0 8 2 开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV 3 麻醉药物抑制HPV 4 非开胸侧肺血管阻力增加 致血管不能舒张 如肺过度膨胀 15 二 适应证1 绝对适应证 1 支气管胸膜瘘和支气管断裂者 可保证健侧肺的通气 2 湿肺及一侧肺有出血者 可将患侧肺隔离 防止分泌物侵入健侧肺 3 单侧支气管肺灌洗者 2 相对适应证 一侧肺塌陷后便于手术的进行 如食道及肺切除者 三 单肺通气 16 Robershaw导管 操作较容易 又分左 右侧导管供选择使用 三 方法 17 Robershaw导管插入位置不易确认 如插入过深时 导管的二个开口将进入同一侧 而对侧肺无通气而塌陷 双腔支气管插管 18 3 确认双腔支气管导管的位置 分为3步 1 证实导管在气管内 2 证实左侧支气管插管的位置良好 3 证实右侧开口的位置 19 气管套囊充气 挤压呼吸囊 听诊双肺均可闻及呼吸音 证明导管在气管内 1 证实导管在气管内 20 支气管套囊充气 挤压呼吸囊 听诊双肺呼吸音均良好时 钳夹双腔导管的左侧导管 再行听诊 右侧呼吸音 左侧 表明导管位置良好 左侧 右侧 表明导管可能进入过深 右侧开口也进入左侧 应将插管退出1 2cm再行听诊 2 证实左侧支气管插管的位置良好 21 在证实左支气管插入位置良好后再进行 钳夹双腔导管的右侧管 听诊双肺呼吸音 此时左侧 右侧 表明导管的右侧开口位置良好 3 证实右侧开口的位置 22 4 改变体位后再重复以上检查 确诊导管位置正确后方可开始手术 23 1 创伤 导管插入时损伤喉头 声门 小套囊充气太多损伤支气管 故当翻动病人时小套囊应放气 2 切断支气管时 将支气管导管钳夹继而将之缝紧 导管不能拔出 4 并发症 24 1 尽可能缩短单肺通气时间 2 单肺通气时 1 吸入100 氧气 2 潮气量为8 10ml kg 3 调整呼吸频率使PaCO2 5 3kPa 40mmHg 气道峰压不超过4kPa 40cmH2O 4 于上肺行高频通气 频率为120bpm 压力为9 8 14 7N cm2 1 0 1 5kgf cm2 5 于上肺行CPAP 6 于下肺加PEEP5 10cmH2O 7 当行肺切除时尽快结扎肺动脉 以减少肺内分流 四 呼吸管理 25 一 食管部分切除术1 病人特点 1 除少数先天畸形及灼伤者外 多数为患癌瘤的老年病人 因此具有老年病人的特点 全身并发症多 对麻醉药的耐受性差 2 术前因食道梗阻 进食不佳 营养情况差 常伴有低蛋白血症 低血容量 甚至有电解质紊乱 术前应纠正 四 常见胸内手术的麻醉处理 26 3 术前常用化疗 化疗药物对机体的损害应予重视 阿霉素 adriamycin 可致心脏传导阻滞 ST段改变 左室衰竭和心肌病 约1 8 一旦发生后残废率甚高 伯来霉素 bleomycin 可致肺毒性反应 表现为咳嗽 呼吸困难 肺内罗音 严重者可出现低氧血症 一 食管部分切除术 27 2 手术特点 1 低血压及心动过缓 手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时 可引起迷走神经反射 严重者可致循环骤停 缓解压迫及牵拉 静注阿托品0 3 0 5mg可预防及治疗 28 2 双侧血气胸及对侧肺萎缩 原因 分离食管时将对侧胸膜损伤 处理 术者将损伤胸膜裂口扩大 或缝扎胸膜裂口 但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体 同时吹张双肺 防止健肺萎缩 2 手术特点 29 1 肺叶切除术 1 多为支气管扩张 肺脓肿 肺囊肿 肺结核 病灶内常有分泌物 量多者即为湿肺 支气管扩张者常有咳血史 二 肺叶切除及肺切除术 30 2 湿肺者的麻醉处理 关键在于如何控制分泌物 不使之播散至健肺导致梗阻 术前积极体位引流 采用双腔支气管导管 在麻醉诱导后插入 吸痰 在双腔支气管插入后即刻 改为侧卧体位后 开胸 肺塌陷后 探查 挤压肿物后 手术结束吹张双肺之前 都应常规吸痰 1 肺叶切除术 31 2 湿肺者的麻醉处理 吸痰时应做到 吸痰前 后吸入纯氧 吸痰管应有足够的长度 管壁要充分的润滑 吸痰时间每次不超过30秒 1 肺叶切除术 32 3 急诊咳血病人的处理 主要危险是出血量大时 可造成病人的淹溺及低血容量 对持续咳血者而咳血量又较大时 600ml 24h 如需行支气管镜检查或手术时 均应于清醒状态下行双腔支气管插管 1 肺叶切除术 33 2 全肺切除术的麻醉处理 1 术前行分侧肺功能检查 了解健肺功能 2 手术时应插入双腔支气管导管 3 一侧肺切除后 全身血液将流经健侧肺 致使其负担倍增 因此术中输血量应限于等量 输液量应小于2000ml 4 监测CVP及肺顺应性 34 5 肺切除后肺水肿 postpneumonectomypulmonaryedema 多发生于全肺切除者 2 4 偶见于肺叶切除者 多发生于术后48 72h 右肺多于左肺 临床主要表现 呼吸窘迫 胸部X线显示肺水肿 心功能无异常 无肺内炎症及误吸 2 全肺切除术的麻醉处理 35 病因 尚不清楚 可能与液体超负荷 肺淋巴引流不佳 肺毛细血管通透性不好 肺过度膨胀及右心功能异常有关 5 肺切除后肺水肿 36 预防 术中第三间隙的液体应视为 无 或按6ml kg h补充 术中晶体补充量应小于2000ml 而总输液量应小于500ml h 使24h体液的正平衡量小于20ml kg 术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩