发热病人的护理查房.ppt

临床发热病人的护理查房 中医院内科2015年7月 本次查房目的 发热的护理 病情介绍 1 一般资料 2组19床 王志 男 9岁 学生 2 主诉 因 咳嗽伴发热3天 于2015 07 20 15 00由肺部感染 发热待查 入病区 病情介绍 3 现病史 患者入院前3天前无明显诱因出现发热 伴咳嗽 阵发性咳嗽 为少量白色痰 热型不规则 体温最高39 予 头孢西丁 克林霉素 氨溴索 赖氨匹林 的等对症治疗 效果欠佳 入院时患者神清 发热面容 双肺呼吸粗 可及湿啰音 进食量少 大便 小便正常 病情介绍 4 既往史 一般健康状况良好 无传染病史 无过敏史 5 个人史 预防接种随社会 出生生长于安徽省泗县 久居泗县 否认血吸虫疫水接触史 否认吸烟 饮酒 病情介绍 6 过敏史 否认药物及食物过敏史 7 婚育史 未婚8 家族史 否认家族性 遗传性疾病史 病情介绍 体格检查 T 38 9 P 110次 分R 22次 分BP 120 80mmHg神清 精神欠佳 急性面容 皮肤 巩膜无明显黄染 淋巴结无肿大 头颅五官无畸形 唇干 颈软 气管居中 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿啰音 腹软 无反跳痛 压痛 肝脾肋下未及 生理反射存在 病理反射未引出 舌质红 苔薄黄 脉浮 病情介绍 辅助检查 血常规 WBC 4 90 10 9 L 4 10 HB血红蛋白 1127g L 110 160 N 52 9 50 70 L 1 63 08 4 1 肝功能 Alp碱性磷酸酶 173 0u L 病情介绍 入院治疗 1 I级护理 清淡饮食 陪客一人 2 完善检查 予入院常规检查 急查血常规 肾功能 心肌酶系列 凝血六项 血型 输血前筛查 查生化一 TM六项 痰培养 咽拭子等检查评估病情 3 予头孢西丁抗感染 多稀磷酯酰胆碱保护肝细胞膜 予氨溴索化痰 糖盐水 脂溶性水溶性维生素营养支持等对症治疗 4 交代家属 患儿病程长 治疗时间 轻1周 重10天 社会情况 农合患者 经济条件一般 入院护理诊断 1 体温过高 与呼吸道感染有关2 低效型呼吸形态 与肺部感染有关3 营养失调 低于机体需要量与厌食 高热有关4 活动无耐力 与卧床休息 缺乏能量 呼吸功能改变有关 5 潜在的并发症 感染性休克 护理措施 按内科一般护理常规 保证病室安静 空气清新 密切观察神志 生命体征 呼吸情况并做好记录 观察患者的体温变化 做好发热护理 监测患者体温 遵医嘱及时留取相关标本并给予物理或药物降温 热退时避免当风受凉 观察患者咳嗽 咳痰 如无力咳嗽及咳痰 遵医嘱予雾化吸入 吸痰必要时 重视基础护理 定时翻身拍背 防止并发症 保持口腔清洁 做好口腔护理 护理措施 7 遵医嘱饮食以高热量 高维生素和优质蛋白为宜 进食避免辛辣 油腻 生冷 煎炸 刺激性或硬固食物 少量多餐 8 保持床单元清洁 平整 皮肤清洁干燥 必要时予保护性措施 9 加强情志护理 入院后病情 患者自10月28日晨7时起 体温升高 峰值为40 3 并伴有抽搐 呼吸急促 神志不清 褥疮分泌物培养示 革兰氏阴性球菌感染 自10月30日呼吸急促加重 气喘明显 血氧饱和度下降 仍持续高热 伴有抽搐 血钾偏高 尿量少 诊断明确 为败血症 呼吸衰竭 考虑肾功能衰竭 感染性休克的存在 于10月31日下午血氧饱和度进一步下降至69 于晚间19时40分呕吐棕红色粘液约50ml 之后血氧饱和度下降迅速 至测不出 经尼可刹米及肾上腺素 多巴胺等使用后 患者生命体征未见恢复迹象 于19时45分床边心电图呈直线 相关知识学习 发热及其护理 发热 定义 发热 Fever 是指在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍使体温升高超过正常范围的症状 产热增多或散热减少 体温 37 5 以口温为准 发热本身不是疾病 是许多疾病的一种共同表现 体温升高时常伴有寒战 皮温不均 心率和呼吸加快 以及各组织器官机能和物质代谢的异常变化 分类 发热程度 低热 37 5 38 多见于活动性肺结核 风湿热 低热持续2周以上 则可称之为长期低热中等热 38 1 39 多见于急性感染高热 39 1 41 见急性感染 高热持续2周以上者 即为长期高热过高热 41 如中暑 分类 常见热型 1 稽留热 体温高达39 以上 波动幅度 1 见于伤寒 肺炎 2 间歇热 体温骤升至39 以上 而后降至正常以下 经一个间歇后 再规律地交叉出现 见疟疾 3 弛张热 体温在39 以上 波动幅度大于2 3 而最低温度始终高于正常 见败血症 4 不规则热 一日间体温变化极不规则 且持续时间不定 见于流感 肿瘤病人发热 稽留热 间歇热 弛张热 不规则热 发热的分期 1 体温上升 其特点是产热大于散热 皮肤血管收缩 汗腺分泌减少 皮肤温度降低 病人表现为皮肤苍白 干燥 无汗和畏寒 有时伴畏寒 颤抖 2 高热持续期 其特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡 体温持续在较高状态 因皮肤血管开始扩张 体表血流量增加 病人表现为皮肤潮红而灼热 呼吸和脉搏 心率加快 3 退热期 其特点是散热增加而产热降至正常水平 体温趋于正常 此期皮肤血管进一步扩张 皮肤温度增高 引起汗腺分泌增多 病人大量出汗 发热原因 一 感染性发热 1 病毒性感染犬瘟热 犬细小病毒病 犬副流感病毒感染 猫泛白细胞减少症 猫冠状病毒感染 猫病毒性鼻气管炎等 2 立克次氏体感染猫急性血巴尔通氏体病 附红细胞体病等 3 寄生虫感染弓形虫病 犬巴贝斯焦虫病 急性血吸虫病等 4 螺旋体感染钩端螺旋体病 犬莱姆病等 5 细菌性感染急性败血症 细菌性肺炎 急性肾盂肾炎 急性菌痢 化脓性脑脊髓膜炎等 6 衣原体感染猫衣原体病等 7 真菌感染隐球菌感染 念珠菌感染等 8 混合感染有两种或两种以上致病微生物引起的感染 如细菌与病毒 寄生虫与细菌等 发热原因 二 非感染性发热 1 组织损伤严重创伤 大手术 无菌性坏死 烧伤 放射 化学性炎症等 2 恶性肿瘤白血病 淋巴瘤 恶性网状细胞瘤 肉瘤等 3 变态反应与过敏性疾病药物热 输血和输液反应 血清病 注射异体蛋白等 4 内分泌代谢性疾病甲状腺功能亢进 痛风 血卟啉病 重度脱水等 5 中枢神经性疾病脑外伤 脑震荡 颅骨骨折 脑出血 颅内压升高等 6 散热障碍外界气温过高或湿度过大时 可使机体体温调节中枢发生障碍 或由于广泛性皮炎和广泛性瘢痕组织增生影响散热而形成发热 发热治疗 物理降温 冰枕 冰槽 冰帽 酒精擦浴 温水擦浴 冰冷敷 灌肠 降温毯退热药 肌肉 静脉 口服 外贴退烧贴 肛塞退热药 体温测量 1 根据病情选择测温部位 2 检查体温计完好性及水银柱是否在35 C以下 3 向病人解释以取得合作 4 口腔测温 口表水银端置于病人舌下部位 闭口3分钟 取出 5 直肠测温 肛表用油剂润滑 水银端插入肛门3 4cm 3分钟取出 6 腋下测温 先擦干腋窝下汗液 体温计水银端放腋窝深处 紧贴皮肤 屈臂过胸夹紧体温计 10分钟取出 7 检视体温计读数 记录 8 将水银柱甩至35 C以下 放回消毒液容器中 体温测量注意事项 1 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术或呼吸困难者 不可自口腔测温 进食 吸烟 面颊部做热冷敷者 应推迟30分钟后 方可测口腔温度 2 腹泻 直肠或肛门手术 心肌梗死及某些心脏病病人 刺激肛门后 迷走神经兴奋 会引起心律不齐 不可由直肠测温 坐浴或灌肠后需待30分钟后 方可测直肠温度 3 对极度消瘦的病人 不适用腋下测温 沐浴后需待20分钟后再测腋下温度 4 发现体温和病情不相符合时 应重复测温 必要时可同时测量另一部位对照 以使得到更为准确的体温数值 5 为婴幼儿 意识不清或不合作病人测温时 护士须守候在旁或用于托扶体温计以免发生意外 6 甩表时用腕部力量 不可碰及他物 以防碰碎 切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮 以防爆裂 7 如病人不慎咬碎体温计 应立即清除玻璃碎屑 再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收 病情允许者可服用纤维丰富的食物促使汞排泄 8 肛门 腋表 口表分别清洁消毒 常规护理 一 酌情减少活动 高热绝对卧床 因高热时 新陈代谢率增快 消耗过多 进食少 体弱 要保证休息环境安静 温度适宜 空气流通 二 疑为传染病者 应先行隔离 以防交叉感染 三 入院后尽早留取大 小便标本及血培养送检 四 饮食 给予高热量 高维生素 可消化流质或半流质饮食 发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上 对不能进食可按医嘱静脉补液 纠正水电解质紊乱 昏迷病人给予鼻饲流质饮食 五 测量T P R 一般为3 4次 日 38 5每4小时测量一次 待体温恢复正常后可改可为每日测量1 2次 六 体温达38 以上时行头部冷敷 体温达39 时给予物理降温 行温水或酒精擦浴 降温后30分钟测量并记录于体温单上 七 体温骤退者 注意保暖 防出汗过多而导致虚脱 八 口腔护理 因发热致唾液分泌减少 口腔粘膜干燥 口内食物残渣易发酵致口腔溃疡 故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日三次 九 皮肤护理 对出汗较多的病人应勤换内衣裤 加强皮肤护理 防褥疮发生 十 高热出现谵亡 应及时用床档防坠床 出现昏迷时 按昏迷病人护理常规护理 分期护理 体温上升 此期应注意给病人保暖 加盖被子 同时给服热饮料 而使肌肉剧烈活动产生的热量减少 使体温升高幅度减少 从而缩短畏寒 颤抖的时间 高热持续期 此时应给病人退热 补充水分 并密切观察体温变化 退热期 应更换汗湿的衣服 被单 适当减少病人的盖被 以防止病人出汗较多引起虚脱 要点护理 降温灌肠 可用28 32 C温水或4 C等渗盐水 保留15 30分钟 要点护理 冰袋使用 装冰块于冰袋内约2 3 可放在病人前额 头顶部及侧面 颈部 腋下 腹股沟等血管丰富的部位 注意 1 局部勿冻伤 2 及时补充袋内冰块 注意随时观察冰袋有无漏水 3 保持冰袋放置部位正确 4 冰袋压力不宜太大 以免阻碍血液循环 5 如为降温 冰袋使用后30分钟需测体温 作好记录 当体温降至38 以下时 可取下冰袋 6 聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中 需要时可取用 降温效果达到2小时左右 用后进行消毒 再置于冰箱中4小时 可重复使用 要点护理 酒精擦浴 治疗碗或面盆内盛25 30 酒精300 500ml 温度约30 注意 1 擦浴过程中 观察病人情况 发现病人有寒战 面色苍白 脉搏及呼吸异常时 应停止进行并通知医师 2 在腋窝 肘部 腹股沟 腘窝等大血管丰富的地方 要使湿毛巾停留的时间长一些 促使热蒸发 擦浴时 不用按摩方式 因按摩方式易生热 3 禁擦胸前区 腹