危重病人营养支持111

危重病人营养支持 及 肠外营养,神经外科,危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则肠外营养配方,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,营养支持途径,肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养,营养支持途径的选择,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,营养支持途径选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,肠外营养支持（ Parenteral nutrition ，PN）,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,三大营养物质 三小营养物质,非蛋白热卡,主要营养物质,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分,1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础,1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动,主要作用：供能,主要作用：供能,主要作用：氮源,一、碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。,碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal,二、脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,脂肪乳剂,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,短链脂肪乳,短链脂肪酸：碳原子小于6个的有机脂肪酸，主要由食 物中不消化的食物纤维在结肠内经厌氧菌 酵解生产，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。 作用： 为结肠提供能量供应 维护肠道上皮细胞完整 维护粘膜免疫细胞 减少促炎因子生成 用于预防和治疗肠道粘膜的结构和供能损害 静脉应用短链脂肪酸制剂具有一定毒性,脂肪乳小结,长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能提供非蛋白质热卡的4050；摄入量1 1.5g/kg.d,三、氨基酸,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,氨基酸,构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质分类：平衡型氨基酸：必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人。非平衡型氨基酸：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。,营养用氨基酸制剂由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成。纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。 种类：复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-用于肝病氨基酸： 支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基酸3AA注射液）：含有支链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。,用于肾病的（复方氨基酸9AA注射液） 含8种必须氨基酸和组氨酸。 低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养状况好转。,单一氨基酸制剂,谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的危重程度。防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太 华瑞制药）100ml：20g高浓度溶液，不可直接输注。输注体积比：1：5。重症肝肾功能不全者禁用。,推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),总 结,成人每天一般基础供应量：热卡： 20-25kcal/kg氮： 0.20-0.25g/kg热氮比：1:100150kcal脂肪：11.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40钾（K）: 6080mmol(4.56g)钠（Na） 50-100mmol(36g),肠外营养配方设计,60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量： 8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475ml,60kg一、氮：60Kg0.2g=12g 折合8.5%乐凡命：12g3.4g=3.5瓶 3.5250=875ml二、根据热氮比，计算总热量（以1:150计算） 12150=1800Kcal三、根据双能量原则，热量由脂肪、碳水化合物提供 一般情况 糖脂比50：50 呼吸疾病 40：60 脂肪热卡：180060%=1080Kcal 折合20%脂肪乳：10809Kcal=120g 120g 50g=2.4瓶 2.4瓶 250ml=600ml 葡萄糖热卡：180040%=720Kcal 折合10%葡萄糖：7204Kcal=180g 180g 10%=1800ml（外周静脉） 折合50%葡萄糖：720 450%l=360ml（中心静脉） 临床为控制渗透压和总液体量，常联合使用。 总液体量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml),根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他） 脂溶性维生素（维他利匹特） 安达美（含电解质和微量元素） 钾、钠、磷、镁等,TPN 1号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 100ml8.5%乐凡命 750ml20%中/长链脂肪乳 350ml15%KCl 20ml水乐维它 2支 维他利匹特 10ml格力福斯 10ml 安达美 10ml 总含量液量2750ml热1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10.2g氮热比1:130糖浓度6.4%脂供热47%应用范围无严重合并症的一般胃肠手术患者60Kg体重：22.2Kcal/Kgday75Kg体重：17.7Kcal/Kgday,TPN 2号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 200ml8.5%乐凡命 1000ml30%脂肪乳 300ml15%KCl 20ml水乐维它 2支脂乐维它 10ml格力福斯 10ml安达美 10ml 总含量液量3050ml热1710Kcal葡萄糖225g脂肪90g氮13.6g氮热比1:126糖浓度7.4%脂供热47%应用范围无严重合并症的一般胃肠手术患者。75Kg体重：22.8Kcal/Kgday病情危重的感染、烧伤、肠瘘等患者60Kg体重：28.5Kcal/Kgday,TPN 3号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 5%Glu 500ml8.5%乐凡命 500ml20%中长链脂肪乳 250ml15%KCl 20mlVit C 3g 总含量液量2770ml热1050Kcal葡萄糖150g脂肪50g氮6.8g氮热比1:1