TIPS—技术挑战与风险.ppt

TIPS 技术小改进与覆膜支架技术简洁化的经验 李彦豪南方医科大学南方医院介入科 十年前的TIPS TIPS 最复杂的介入技术组合 颈静脉穿刺 导丝进入下腔静脉 穿刺针进入肝静脉 穿刺门静脉 将导管等引入门静脉 造影 测压 球囊扩张 定位 释放支架 术后处理 临床和影像学检查 确定适应证 长期随访 再狭窄处理 患者病程长 已花费巨大 期望值高手术费用高 还有不可预料的费用技术风险大 技术失败 肝外门脉穿刺致死 支架位置不当 急性血栓等术后再狭窄 肝性脑病 进行性肝功能衰竭 TIPS 最具风险的介入技术之一 TIPS 第二春已经来临 头脑不再发热 理性看待本技术实行精英路线 规范化操作术前和术中影像学引导等待肝移植者的需要覆膜支架的应用 技术改进1 亲自管理患者诊断和治疗成为可能适应证亦有明确的循证医学指引医学影像学技术的提高可在术前提供手术解剖学的直观影像 临床和影像学检查 确定适应证 抬起患者的头部显露胸锁乳突肌穿刺点选在胸锁乳突肌中下1 3外侧穿刺针与人体的纵轴平行 针尖指向胸锁关节穿刺要有一定的深度 不必触摸颈动脉 颈静脉穿刺的技术要点 技术改进2 导丝经上腔静脉易入右心房 下腔静脉困难时可以用弯头导管引导切记下腔静脉开口在右心房右后下方导丝进入后即推送导管鞘进入下腔静脉 一般不用弯头导管和导丝引导直接用穿刺针和外套管进入下腔静脉借助外套管的弯度 指向右侧 上下滑动穿刺针的弯度30 60 穿刺针进入肝静脉 进入下腔静脉 技术改进3 推荐使用Colapinto针 30 60 空心 好处 硬度够 直接抽回血 再次穿刺快 省时 缺点 进针深度可以过深熟读影像资料 心中有数穿刺动作一气呵成 患者屏气 后退并旋转穿刺针头向前 肝静脉开口1 2cm处 顺势向预定目标推送3 5cm缓慢退针抽回血 冒烟 证实穿中门脉 技术改进4 穿刺门静脉 针针有目标 需要不同的技术组合推荐的技术组合 1 在肝静脉的不同点穿刺2 有计划的扇形目标穿刺点3 改变穿刺针的角度困难时采用引导技术 肝动脉插管 CO2 DSA 超声引导 经皮肝穿门静脉置入微导丝引导 技术改进4 穿刺门静脉 肝小 肝裂宽 门脉分叉处保护肝实质组织少 术前估计肝外门脉穿刺的风险较大 首先行经皮门脉穿刺 置入微导丝于门脉内 然后多角度引导TIPS穿刺 穿刺成功后送入导丝至门脉主干 将外套管推送入门脉 撤出穿刺针 利于导管和球囊导管进入沿外套管送入4 5F多侧孔导管 造影和测压应在右前斜25 侧位造影 明确显示进入点导丝进入门脉分支时 稍加尝试后即用弯头导管进入进行引导 易哉 技术改进5 将导管等引入门静脉 球囊扩张可确定通道长度 2 3cm 支架长度覆膜支架 裸支架 直径8mm常用 10mm用于Budd Chiari综合征和门脉瘤栓送入支架输送器 将导管鞘跟进人门脉主干 冒烟 定位 部分释放覆膜支架 调整至在门脉内0 5 10mm为宜 后撤导管鞘完全释放支架 技术改进6 球囊扩张 定位 选择和释放支架 球扩之前少量出血 另一病例 球扩之前造影无出血 但球扩之后则可见明显造影剂外溢 Viatorr支架的临床疗效分析 Viatorr支架的开通率Bureau 80例TIPS患者 术前采取随机分组分为Viatorr支架组 n 39 和裸支架组 n 41 其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13 裸支架组为44 p 0 001 Bureau 2年的随访结果 显示二组的2年开通率分别为76 和36 Rossi 53 随访16 3 8 3月 9 26月 1年的初次通畅率为83 8 再次通畅率更高达98 1 Rossle 100例 其中包括BCS患者17例 前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高危患者53例 随访22 15月 1 2 3年的通畅率分别为90 84 74 术前出血患者的临床缓解率为97 顽固性腹水的临床缓解率为84 文献如是说 RossiP Radiology 231 820 830BureauC LiverInternational 2007 742 747BureauC EuropeanJournalofGastroenterology18 73 89 Viatorr支架的肝性脑病发生率 裸支架TIPS术后 肝性脑病的发生率为15 30 文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发生率为47 1 Hausegger 有30 的患者发生肝性脑病或肝性脑病加重 8mm支架组中只有0 8 10mm支架组中有36 RiggioO DigDissci41 578 584MullenKD AmJGastroenterol90 531 533HauseggerKA JVIR 2004 15 3 239 248 文献如是说 B C综合征 B C综合征 肝癌并瘤栓 小结 通过技术小改进 可以缩短手术时间 一般手术时间在一小