慢性乙肝治疗新对策

慢性乙型肝炎治疗新策略-最新乙型肝炎防治指南解读,重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学病毒性肝炎研究所任红 教授,背景:现有乙肝防治指南,EASL 2003APASL 2005中国CHB防治指南2005“Keeffe” 2006AASLD 2007,背景:Keeffe治疗共识,由Gilead教育基金资助主要针对美国医生2004年版本支持新版AASLD指南2006 年版公布早于官方AASLD指南,背景:AASLD 指南,第1 版发表于2001年在2004年对指南进行了修订和补充2007年版AASLD指南：- AASLD PRACTICE GUIDLINE： Chronic HepatitisB Hepatology .Vol.45,No.2 :507-539,2007,截至2006年2月Medline所发表的文章；2003-2005年的会议摘要。American College of Physicians健康事业评估和指南制定手册AASLD/ AGA -临床指南制定和使用方针政策指南作者在乙肝领域的经验NIH 2000和2006年乙肝指南EASL 2002年指南APSAL 2005年指南修正版,背景:AASLD 指南循证依据,2007年版AASLD指南治疗规范,四项内容：新的概念治疗对象、时机、方法和药物治疗策略和路线图耐药的管理 三大特点： 准确、规范灵活性和适用性可操作性更强,2007版的变化 :规范化的概念部分新概念的出现抗病毒治疗的疗程和终点核苷类似物耐药的概念及处理,2007年版AASLD指南治疗规范,乙肝病毒感染临床术语（1）,由于乙肝病毒持续感染导致肝脏慢性坏死性炎症疾病。慢性乙肝分为：HBeAg阳性和阴性慢性乙肝。,慢性乙肝Chronic hepatitis B,解释,定义,1. HBsAg阳性 6 months2. 血清HBV DNA20,000IU/ml (105copies/ml), 在HBeAg阴性慢乙肝中常见血清HBV DNA水平较低 2,000-20,000 IU/ml (104-105 copies/ml) 3. 持续或间歇性的ALT和AST水平升高4. 肝活检显示中度或重度炎性坏死,乙肝病毒感染临床术语（2）,不伴显著进行性坏死性炎症的持续HBV感染状态。,非活动性HBsAg携带状态Inactive HBsAg carrier state,解释,定义,1. HBsAg阳性 6 months2. HBeAg阴性, 抗HBe阳性3. 血清HBV DNA 1 log10 IU/ml,病毒学复发Virologic relapse,经至少24周治疗后血清HBV DNA下降水平低于2 log10 IU/ml(不适用于干扰素治疗),原发无应答Primary non-response,基本概念：慢性乙肝抗病毒治疗相关定义(2),治疗的对象,基本对象： HBeAg+/ HBeAg-慢性乙肝患者、 HBeAg+/- 代偿性/失代偿性肝硬化患者特殊对象：细胞毒药物或免疫抑制剂使用者潜在对象：所有HBV携带者,ALT正常的HBeAg阳性CHB患者,*相当于 105 copies/mL,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431. Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962,ALT升高的HBeAg阳性CHB患者,1相当于105 copies/mL*由于耐药不作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431. Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962,ALT正常的HBeAg阴性CHB患者,*相当于104 copies/mL,Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962ACT-HBV Asia-Pacific Steering Committee Liver Int 2006,ALT升高的HBeAg阴性CHB患者,1相当于104 copies/mL2基于HBV DNA20 000 IU/ml*因需长期治疗故作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431. Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962,HBeAg阳性或阴性代偿性肝硬化,1相当于104 copies/mL*因需长期治疗故作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431. Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962,HBeAg阳性或阴性失代偿性肝硬化,*相当于104 copies/mL,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431. Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539Keeffe et al Clinical Gastroenterol Hepatol 2006;4:936-962,HBeAg+、HBV DNA20,000 IU/mL慢乙肝患者的推荐治疗,ALT 2xULN,ALT 2xULN,目前治疗疗效低,观察；当ALT开始升高时考虑治疗,考虑肝活检：患者40岁，ALT持续在正常值到2xULN之间，或有HCC家族史,考虑治疗：HBV DNA20,000 IU/mL, 肝活检现实中度/重度炎症或显著纤维化,治疗：观察3-6个月,如果没有HBeAg自发消失,如果为代偿性肝病,可以考虑在治疗前行肝活检,立即治疗：如果出现黄疸或临床失代偿,治疗用药：初始治疗可用IFN/peg IFN, LAM、AVD、ETV、或LdTLAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择。,疗程：IFN-16周;peg IFN-48周LAM/AVD/ETV/LdT-至少1年，HBeAg转换后至少6个月,IFN无应答/禁忌症改用ADV/ETV,治疗终点：血清学转换由HBeAg到抗HBe出现,需根据包括耐药、预测工具等因素综合考虑，从而积累更多循证资料,HBeAg-慢乙肝患者的推荐治疗,HBV DNA20,000 IU/mLALT2xULN,HBV DNA2,000 IU/mLALT 1- 2xULN,治疗用药：初始治疗可用IFN/peg IFN, LAM、AVD、ETV、或LdTLAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择。,治疗终点：没有定义（HBsAg消失？）,疗程：IFN/peg IFN -1年LAM/AVD/ETV/LdT-1年,IFN无应答/禁忌症改用ADV/ETV,考虑肝活检；如果活检显示中度/重度炎性坏死或显著纤维化，则进行治疗。,HBV DNA 2,000 IU/mLALT ULN,观察；如果HBV DNA或ALT开始升高，则开始治疗。,HBeAg+/- 肝硬化代偿性慢乙肝患者,HBV DNA可测,HBV DNA不可测,HBV DNA2,000 IU/mL,1、治疗用药：初始治疗可用LAM、AVD、ETV、或LdT2、LAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择3、综合评估基础上使用预测工具4、有待积累更多循证医学证据,如果ALT升高，则考虑治疗,监测最为重要！,(Long-term therapy),不论ALT水平高低,HBeAg+/- 肝硬化失代偿性慢乙肝患者,HBV DNA可测,HBV DNA不可测,肝移植,1、LAM(或LdT)+ADV或ETV。2、联合用药？3、转到肝移植4、终身治疗,(Life-long treatment),关于慢性乙肝疗程的建议,特殊人群的治疗,总 结,目前全球共有五种指南,都有不