腰腿痛病临床诊断

腰腿痛,外科腰痛、内科腰痛和妇科腰痛，器质性腰痛、功能性腰痛 、症状性腰痛、骨组织机械性压迫致痛学说主导地位，各种“神经痛”（三叉、枕大、颈后、臀上皮、坐骨神经痛等）、各种“损伤”（肌肉、筋膜、韧带、关节、脂肪垫损伤等）、各部位“炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎等），各类“综合征”，“卡压征”,腰腿痛病诊断名称尚未统一,腰腿痛,正确的分类和诊断,选择正确治疗,人体软组织无菌性炎症致痛学说- 主导疼痛治疗 腰腿痛病诊断与治疗的新模式,腰腿痛,一、分清种类,腰腿痛,椎管内病变椎管外软组织损害,腰椎管内病变运动痛 腹压增高痛甚晨起痛轻下肢放射痛、远端感觉缺失 负重痛明显 发作频繁间歇期短、难以缓解肿瘤多见进行性加重 可伴有马尾神经损害,腰椎管外软组织损害静息痛腹压增高痛无变化晨起痛重下肢牵射痛、远端感觉多无缺失负重痛影响小短期发作自限性易缓解肿瘤罕见不伴有,病史特点：,腰腿痛,理学检查,一、胸腹垫枕试验 检查方法： 俯卧位，腰3-骶1深层肌压痛点，腰伸展位压痛测定、腰超伸展位压痛测定、腰过前屈位压痛测定（腰、臀、下肢痛的增减、有无）临床意义： 腰过前屈位使超伸展位深压痛及下肢放射痛麻消失为阳性（+）-腰椎管内病变，使腰腿痛程度减轻为（），使原有的腰痛及下肢痛麻加剧或无改变为阴性（）-椎管外软组织损害,腰腿痛,二、腰脊柱侧弯试验：,检查方法： 站立位，双臂下垂、足跟靠拢，检查者站于患者后方，一手扶患侧骨盆，另一手按肩外侧，骨盆制动，把健侧肩部推向患侧（腰椎弯向患侧），询问腰腿痛麻症状；双手调换位置，把患侧肩部推向健侧（腰椎弯向健侧），询问腰腿痛麻症状。临床意义： 腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻，腰椎弯向健侧使腰臀及下肢痛麻消失为试验阳性（+）-椎管内病变腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻或减轻，腰椎弯向健侧疼痛加重为试验阴性（）-腰椎管外软组织损害腰椎弯向健侧或患侧均引起腰臀及下肢痛麻，为椎管内外混合型病变,腰腿痛,三、胫神经弹拨试验：,检查方法：俯卧位，检查者一手提起患侧踝部屈膝90度，另一手拇指指尖按压掴窝正中胫神经干，适度弹拨，引起疼痛及小腿后侧酸麻为试验阳性（+）。临床意义：本试验阳性若胸腹垫枕试验阳性，提示椎管内病变；本试验阴性若胸腹垫枕试验阴性提示椎管外臀部软组织损害,腰腿痛,影像学检查：,腰椎管内病变X线平片表现椎间盘变窄，椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收。椎体间序列变化（曲线）：腰脊柱凸向病侧，前凸变直或后凸多见CT和MRI所见椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形,腰椎管外软组织损害X线平片表现椎间盘退行性改变与临床疼痛征象不符。椎体间序列（曲线）变化：腰脊柱凸向健侧，过度前凸多见。CT 和MRI所见椎间盘膨出或突出，小关节肥大增生。,腰腿痛,肌电图检查：,腰椎管内病变：1、神经原性损害 神经根损害 胫前肌（腰45）、腓骨长肌（腰5骶1）纤颤电位、正向电位 动作电位减少、波幅波宽无变化，骶棘肌（腰5-骶1）有纤颤电位2、脊髓病变 失神经支配的自发电位增加 动作电位减少，波幅高、波宽大 神经传导速度正常,腰椎管外软组织损害失神经支配的自发电位出现极少见，骶棘肌（腰5-骶1）纤颤电位无,腰腿痛,腰椎管内病变：3、肌源性损害4、肌病 骶棘肌的运动电位平均时限缩短 失神经支配的异常波形无 动作电位不减少，波幅低、波宽窄 神经传导速度正常5、神经根炎性刺激 单纯动作电位平均时限缩短,腰椎管外软组织损害,腰腿痛,二、确定病变部位,腰椎屈伸功能：,腰部前屈： 屈髋完成50% ， 腰椎完成50%（腰5骶1占75%，腰2-5占25%）。弯腰负重、坐姿受影响。,腰部后伸： 腰2-腰5占80%，腰5骶1占20%。直立行走受影响。,腰腿痛,腰椎脊柱旁或正中部位压痛,棘突间压痛同时具有棘突旁、椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；仅有棘突间压痛应考虑为椎间盘中央型突出，仅有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛应考虑侧旁型突出。 压痛部位区分不同节段损害，棘突叩击痛可检出椎管内占位病变。,腰腿痛,神经定位体征- （诊断价值高，表现晚）,临床所见的坐骨神经痛与小腿痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征，但前提是分清椎管内外两种病变。,腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。,腰腿痛,不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈）；如果不能完成单足前掌支撑躯体动作（锦鸡站立）加上足外侧感觉消失或减退可提示S.1神经节段受累。,肌力减弱,肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。,腰腿痛,腱反射具较准确的定位意义,膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。,腰腿痛,第二腰神经的传入分枝沿着椎体后缘向下，直达第五腰椎平面，屈膝伸髋时可能牵伸 L.2神经背根及其下行支，当其受到刺激时可诱发下腰痛。第四、五腰神经之间存在交通支（变异），屈膝伸髋时牵伸L.4神经背根及其交通支，引起L.5神经根的刺激，L.4-5椎间盘突出，此项试验可以阳性。,俯卧位屈膝伸髋试验,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点：,棘突间、棘突旁、骶中嵴（棘上、棘间韧带）髂后上棘内缘及髂嵴后1/3（骶棘肌）耻骨联合上缘（腹直肌与棱锥肌）髂嵴（腰方肌、腹外、内斜肌）胸腰椎椎板及小关节突（棘肌、多裂肌、小关节囊）腰椎横突与第12肋骨下缘（腰方肌及腰背筋膜）髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆（臀大肌）骶髂关节（长短韧带、关节囊）髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝（臀中、小肌）髂前上棘后方及股外侧（阔筋膜张肌、髂胫束）,腰腿痛,11.坐骨结节外侧（股方肌）12.坐骨结节上内侧（骶结节韧带）13.股骨大转子尖部（梨状肌）14.股骨小转子肌附着处（髂腰肌）15.耻骨上下支肌附着处（股内收肌群）16.臀上皮神经17.坐骨神经梨状肌下出口处18.臀上神经梨状肌上出口19.臀下神经梨状肌下出口20.胫神经掴窝处压,21.膑下脂肪垫22.内踝下方（胫后肌腱及腱鞘）23.外踝下方（腓骨长、短肌腱及腱鞘） 24.跗骨窦（伸趾短肌、脂肪垫）跟骨棘（跖筋膜、跖长韧带）,腰腿痛,牵涉痛,椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛 ，径路模糊，传导不远。,腰腿痛,1）腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。2)臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。3)阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛；外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。,腰腿痛,4)内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害臀部、小腿外侧、足部；大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。5)腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。6)腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害下腹痛、阴蒂（女）或尿道口痛、阴茎痛（男）。,腰腿痛,7) 髂腰韧带炎性损害腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。8) 骶髂韧带炎性损害大腿外侧（骶髂短韧带）、大小腿后侧、足外侧缘痛（骶髂长韧带）。9) 骶结节韧带炎性损害大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。,功能检查,确认压痛点，有助于定位,腰腿痛,直腿抬高试验：坐骨神经紧张；屈膝屈髋分腿试验：内收肌群髋外展试验：臀中小肌；髂胫束紧张试验；髋内旋试验：梨状肌；骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；膑下脂肪垫挤压征；麦氏试验：半月板；抽屉试验：膝关节交叉韧带；股神经紧张试验。,腰腿痛,特殊检查：,三、区别性质,临床特点、影像学检查、实验室诊断,腰腿痛,椎管内疾患:,1、 极端或特异病变（1）肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。（2）血管瘤及变异：动静脉瘤、脊柱裂（脊膜膨出）。（3）脊髓空洞症、多发性硬化。,腰腿痛,2、常见疾患。（1）腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。（2）胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。（3）腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。（4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。,椎管内疾患:,腰腿痛,椎管外软组织损害,1、极端或特异病变：脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2、风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。,腰腿痛,3、脏器疾患和系统性疾患：肝胆消化系（阑尾炎）、泌尿生殖系疾患（肾结石、前列腺炎、肾盂肾炎）、妇科疾患（卵巢肿瘤、子宫肌瘤）、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿