心动过缓徐巧敏

心动过缓,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,男性65岁，身高165cm体重70公斤 入院诊断： 前列腺肥大 冠心病 糖尿病 高血压病,病 例 资 料,术前检查心电图、超声心动图结果符合高血压心脏病表现血尿常规、肝肾功能电解质均在正常范围术前空腹血糖7.5mmol/L,病 例 资 料,病 例 资 料,建立静脉通道，建立无创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度监测。鼻导管吸氧3L/min。穿刺L2-3行硬膜外麻醉：穿刺置管顺利。硬膜外注入2%利多卡因5ml做为初量，观察5分钟无腰麻征后给予初量0.75%布比卡因10ml。麻醉平面上达T9水平。麻醉满意后手术开始。手术进行1个小时（前列腺附近操作）时，我突然发现病人有打哈欠的动作，回头看心电图：心率降至48次min。马上请手术医生停止手术操作，并吩咐巡回护士呼叫我的上级医生过来帮忙，同时静脉推注阿托品0.5mg；我也同时改用麻醉面罩给病人吸氧7Lmin。几分钟后我的上级医生过来了，再看病人，意识清楚，心率、血压、脉搏氧饱和度都正常。就问病人刚才有啥不舒服。病人回答说，“医生，你刚才替我说了一句话”他说，刚才有点头晕，张口想喊救命，但发不出声音来，然后就听到我呼叫上级医生来。手术继续进行。手术出血不多，历时2个小时。之后安返病房。术后随访无异常情况。问题：椎管内麻醉下手术中发生心动过缓的原因有哪些？如果发生了，该如何处理？,病 例 资 料,纱布按压伤口止血，立即开放左肘正中静脉，18G留置套 管针输液入手术室前输入乳酸纳林格液1000ml急行深静脉穿刺置管压迫伤口紧急转运至手术室拟行剖腹探查术，转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出。,(一）术前评估与准备,患者为腹部多处刀扎伤，伤口持续性血液渗出，动脉压测不到，心率增快，意识不清， 呼之不应，瞳孔等大等圆。根据失血程度和临床表现判断，患者处于多发性创伤失血性休克期。患者情况紧急，伤情严重，病情复杂，转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出，提示患者为饱胃状态，误吸与窒息风险大。床旁胸片基本排除气胸。,二、麻醉管理讨论,1.还需要哪些辅助化验和检查？,急诊血常规分析（包括血型化 验与交叉配血试验），以备术中输血血气分析：血细胞比容、 电解质酸碱平衡、氧分压、二氧化碳分压等。听诊双肺，判断是否有气胸或误吸的可能。,二、麻醉管理讨论,二、麻醉管理讨论,2.还需要了解哪些病史？,二、麻醉管理讨论,尽可能向家属或护送人员了解受伤的详细情况，以免遗漏隐蔽或深在损伤了解患者的进食时间是否有饮酒等,二、麻醉管理讨论,3.需要哪些术前药物？,二、麻醉管理讨论,不给术前用药。由于这是一个拟行急诊手术的处于失血性休克失代偿期的患者，镇静或镇痛药可能进一步恶化本身已经很不稳定的血流动力学状态，故不宜使用术前药。,二、麻醉管理讨论,4.需要哪些术前准备？,二、麻醉管理讨论,术中监测应包括：心电图中心静脉压有创动脉血压脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压Swan-Ganz导管及经食管超声心动图,继续开放一路静脉，积极补液，尽快恢复有效循环血容量，若血细胞比容低于20%，应补充全血或红细胞，以提高血细胞比容，并维持患者的胶体渗透压和维持血液携氧的功能。根据血气结果和急诊血常规结果备血，需要大量血液制品。同时迅速手术探查止血。,输液的同时若血压不能维持，可给予血管活性药物维持患者的血压，并准备加温毯和输 液加热装置。患者饱胃，需准备吸引器以防诱导后呕吐误吸。准备可能用到的循环支持药物如阿托品、多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素等，其他药物包括碳酸氢钠、氯化钾、氯化钙等。,二、麻醉管理讨论,5.如何进行麻醉诱导？,二、麻醉管理讨论,多发性创伤失血性休克患者的麻醉诱导原则包括：外伤患者均被认为是饱胃，最好采用清醒气管内插管；对低血容量的多发伤患者要警惕麻醉药物对循环的抑制作用；对于不配合的患者可采用快速顺序诱导；先进行初步复苏，当血压和心率充分恢复后才能开始麻 醉。本例患者宜采用清醒气管插管。,二、麻醉管理讨论,6.如何进行麻醉维持？,二、麻醉管理讨论,麻醉维持原则包括：应维持使用镇痛药以控制手术中血流动力学反应芬太尼对心血管功能差的患者能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小，可考虑选用，但开始应用剂量宜小。低浓度应用吸人麻醉剂如七氟烷维持全麻，以避免影响患者血流动力学。,二、麻醉管理讨论,7.如何选用肌松药？,二、麻醉管理讨论,肌松药常选用非去极化肌松药维库溴铵对心血管影响甚微罗库溴铵的起效时间接近琥珀胆碱，均可考虑使用。阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用泮库溴铵有使心率增快作用，可能使患者情况恶化，不考虑使用。琥珀胆碱因可引起高钾血症而禁用于多发创伤的患者。,二、麻醉管理讨论,8.如何降低术中知晓的发生率？,二、麻醉管理讨论,严重创伤患者术中麻醉偏浅，常伴随较高水平的刺激，术中知晓发生率相对较高，虽然临床上BIS监测已用于监测术中知晓，但在创伤复苏的患者中尚未广泛应用，目前主要还是尽可能在麻醉药物中加入镇静药物或具有遗忘效果的药物。,9.患者入手术室后行有创动脉压监测，显示为40/20mmHg,血细胞比容15%,其原因是什么？如何处理？,二、麻醉管理讨论,患者出现严重的低血压和贫血。考虑为多发创伤造成的持续大量失血，这时应该尽快输全血或悬浮红细胞，以维持血液携氧的功能，并尽快手术止血；对低血容量休克使用血管收 缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。,二、麻醉管理讨论,当血压很低或测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升髙血压，维持心、脑血流灌注，以防心搏骤停，可以少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，它可增强心肌收缩力，提高心排血量及使周围血管阻力增加，血压上升。一般剂量为每分钟 510ug/kg。,二、麻醉管理讨论,10.如何防治大量输血的并发症？,二、麻醉管理讨论,(1) 出血倾向：大量输血时会发生稀释性血小板减少症或（和）稀释性凝血障碍（包括 V凝血因子、1因子）。因此大量输血的患者应该搭配输注血小板和血浆，同时在输注时密 切观察，及时化验PLT、APTT、PT、Fffi等指标，明确缺乏后即可输人。(2)低体温：快速输人大量库血，可使受血者体温下降，对人体的循环系统和凝血系统 带来很多不利的影响。解决办法是将库血在使用前放人3839C的水浴中加热；也可将血和温盐水共同输人。,二、麻醉管理讨论,(3)DIC和纤溶：DIC和纤溶均可发生于大量输血后，休克是DIC和纤溶发生的重要 触发机制，常伴随组织缺血、酸中毒和代谢产物积聚。因此，低灌注必须得到早期和迅速的治疗。(4)酸碱平衡和电解质紊乱：凭经验给予输注碳酸氢钠治疗是不可取的，应在动脉血气 的指导下，对酸碱平衡、电解质进行调整，宁酸勿碱，因为轻度的酸血症有利于氧向组织的 释放。,二、麻醉管理讨论,11.围术期如何进行脑保护？,二、麻醉管理讨论,浅低温有脑保护作用，在缺血的全程或再灌注的早期给予低体温治疗，能提供长期的神 经保护作用；但是如果仅仅在再灌注的阶段给予低体温处理，那么神经保护作用则是短暂的。