利尿药脱水药

利尿药和脱水药,利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。临床主要应用于水肿性疾病也用于高血压、心衰、肾结石等的治疗,第1节利尿药,一、利尿药作用的生理学基础,1、尿液的生成与浓缩,(一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被重吸收。 增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱（球管平衡）。如强心苷、氨茶碱的利尿作用 目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的重吸收而发挥利尿作用的。,一、利尿药作用的生理学基础,(二)肾小管和集合管,1、近曲小管 重吸收约65%的Na+和水2、髓袢 重吸收约20%的Na+和水 髓袢升支粗段 髓袢主要的重吸收部位3、远曲小管前段 重吸收10的Na+4、远曲小管后段和集合管 重吸收5的Na+,一、利尿药作用的生理学基础,1、尿液的生成与浓缩,近曲小管,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,远曲小管,集合管,髄质,等渗,低渗,H2O,H2O,H+,H+,皮质,尿液稀释,组织间液渗透压升高,尿液浓缩,低渗,Na+,Cl-,Na+,H2O,H2O,K+,K+,Na+,Na+,2Cl-,2Cl-,Na+,皮质,髓质,肾小球,髓袢,Na+,Cl-,H+,K+,高效能利尿药（high efficacy diuretics）,中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）,低效能利尿药（low efficacy diuretics）,利 尿 药 分 类,呋噻米（furosemide,速尿）,【体内过程】1、口服易吸收，20-30min起效，持续6-8h i.v，210min起效，持续48h。2、蛋白结合率高，95-993、体内代谢少 约104、主要以原型的形式经肾排出5、肾功能不全减量,（一）高效利尿药,【药理作用】1、利尿作用：强大，与剂量有关，有个体差异机制：抑制肾小管髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运子，妨碍NaCl的重吸收，抑制尿液的稀释和浓缩功能。 增加Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出,呋噻米（furosemide,速尿）,（一）高效利尿药,小管液,上皮细胞,组织液,K+经简单扩散回管腔,促进Mg2+、Ca2+重吸收,呋塞米作用示意图,【药理作用】2、扩血管： 促进肾脏PG的合成。扩张肾脏血管 直接扩张血管，机制未明,呋噻米（furosemide,速尿）,（一）高效利尿药,【临床应用】1、急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿（i.v） 首选（扩血管、利尿） 2、其他严重水肿：其他利尿药无效3、预防急慢性肾衰：扩血管、冲刷肾小管4、加速毒物排出：配合输液用于药物中毒5、高钙血症：配合输液,呋噻米（furosemide,速尿）,（一）高效利尿药,【不良反应】（五低一高）1、水与电解质紊乱 低血钾、低血容量、低血钠、低氯碱血症、低血镁等。 2、耳毒性：内淋巴电解质成分改变，多为暂时性3、高尿酸血症：尿酸重吸收增加，分泌减少4、胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。5、过敏反应,呋噻米（furosemide,速尿）,（一）高效利尿药,1. 监测血钾2. 补钾联用保钾利尿药3. 吃含钾食物,【用药注意】1、氨基苷甙类及第一、二代头孢、甘露醇等可增强高效利尿药的耳毒性，应避免合用。2、非甾体抗炎药如吲哚美辛为PG合成抑制剂，可减弱其作用3、华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性4、给药速度不超过4mg/min，碱性强，不宜用葡萄糖稀释,呋噻米（furosemide,速尿）,（一）高效利尿药,布美他尼（bumetanide）,1、速效、高效、短效、低毒2、利尿强度为呋噻米的40-60倍， 用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等3、不良反应与呋噻米相似,（一）高效利尿药,依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）,1、利尿作用、临床应用与呋噻米相似，但毒性大2、无磺酰胺基团，用于呋噻米过敏者，,（一）高效利尿药,【体内过程】1、口服吸收良好，1h起效，维持612h2、分布：肾脏最多3、在体内不被代谢4、排泄：肾小球滤过及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。,(二)中效利尿药氢氯噻嗪,【药理作用】1、利尿作用 温和利尿机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运子，减少NaCl的重吸收。同时伴有K+的丢失。 对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。 依赖于PG，亦可为吲哚美辛抑制 促进PTH作用，主动重吸收Ca2+,(二)中效利尿药氢氯噻嗪,小管液,上皮细胞,组织液,氢氯噻嗪作用示意图,【药理作用】2、降血压作用：减少血容量、扩血管3、抗利尿 抑制NaCl的重吸收，降低渗透压，减少口渴感，减少饮水,(二)中效利尿药氢氯噻嗪,【临床应用】 1、水肿： 2、降血压 基础降压药 3、肾性、垂体性尿崩症 4、高尿钙伴肾结石,(二)中效利尿药氢氯噻嗪,（1）轻中度心性水肿疗效好（2）肾性水肿 急、慢性肾炎酌情选用（3）肝性水肿 与留钾利尿药合用,增强远曲小管对Ca2+的再吸收。使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出量显著降低，用于防止肾结石的形成。,【不良反应】(四低三高）1、电解质紊乱：低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁等。2、高尿酸血症：与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3、代谢变化：（1）高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用（2）高血脂4、过敏反应。,(二)中效利尿药氢氯噻嗪,(三)低效利尿药（保钾利尿药),常用利尿药的作用特点比较,又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）指能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压促使组织内水分向血浆（肾小管）转移而使组织脱水的药物。 包括： 20%甘露醇 25%山梨醇 50%高渗葡萄糖,第二节 脱水药,特点： 不易从血管透入组织液 易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收 在体内不被代谢,第二节 脱水药,临床用20%的高渗溶液。【药理作用】1、脱水作用：i.v，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2、利尿作用 增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收 增加循环血容量及肾小球滤过率； 降低肾髓质渗透压，减少水分重吸收3、清除自由基 甘露醇为还原性物质。,甘露醇（mannitol）,【临床应用】1、脑水肿快速静滴：脑水肿首选药2、排除毒物：口服胃肠组织脱水渗透性腹泻3、预防急性肾功能衰竭 增加肾血流量，减少肾缺血缺氧 通过脱水作用减轻肾间质水肿 维持足够的尿流量，稀释有害物质4、青光眼 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,甘露醇（mannitol）,已肾衰者易致急性心衰,【不良反应】1.静注过快：视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸2.漏出血管外：组织肿胀、坏死（热敷）3.低温析出结晶：可用热水（80）使其溶解4.甘露醇肾病：引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭 5.注意患者血压、呼吸、脉搏，预防循环血量增加引起肺水肿。6.禁忌症：CHF、活动性颅内出血,甘露醇（mannitol）,山梨醇（sorbitol）甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。 葡萄糖 50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,第二节 脱水药,复习,1作用于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,可用于治疗急性肺水肿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,氢氯噻嗪的作用部位是A近曲小管B髓袢升支粗段髓质部 C髓袢升支粗段皮质部（及远曲小管开始部位）D肾小球E集合管,伴有糖尿病的水肿病人，不宜选用哪一种利尿药？ AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorot