性激素检测的临床应用-完整可编辑版.ppt

Unrestricted SiemensHealthcareGmbH 2016 性激素检测与临床应用 主要内容 性激素概念 概念 由主性器官及肾上腺产生的激素和相关调控器官产生的促 抑 性激素通常统称为性激素主性器官 卵巢 分泌雌激素 雌二醇 雌酮 雌三醇等 分泌少量雄激素 睾丸 分泌雄激素 睾酮 双氢睾酮 脱氢异雄酮 雄烯二酮等 分泌少量雌激素 肾上腺 分泌少量雄激素 雌激素调控器官 下丘脑 分泌促性腺激素释放激素 腺垂体 分泌卵泡刺激素 黄体生成素 催乳素等 性激素特性 性激素特性 一少三大含量极少 nmol L pmol L 效能大 具有高效能生物放大作用 如一分子激素与受体结合 效能放大1万 数万倍 改变大 体内激素较小变化 可致生理功能巨大改变 波动大 时间 天间 周期间均有很大波动 脉冲式释放 LH7 17次 24h T1次 12h 性激素的生理功能 腺垂体分泌卵泡刺激素 FSH 黄体生成素 LH 和泌乳素 PRL 受雌孕激素反馈调节FSH 促使卵泡生长 发育及成熟在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素LH 排卵前1 2日浓度升高刺激成熟卵泡排卵 维持黄体功能 产生雌孕激素PRL 促进乳汁合成 性腺分泌的性激素 雌二醇E2 孕酮P 睾酮T雌二醇E2 对维持女性的生理功能至关重要 雌激素水平过低 可以导致第二性征的不发育 女性的不孕 在月经周期中 雌二醇的高峰是刺激排卵的必要条件 在青春期发育中 雌二醇的升高也是性腺发育的标志 但雌二醇水平升高与乳腺癌 子宫内膜癌发病几率增高具有一定的相关性 在这些肿瘤中往往需要抑制雌二醇分泌 孕酮P 黄体分泌的激素 对维持妊娠及其重要 在月经周期中 孕酮在排卵后急剧升高 是证实排卵的重要标志 此时如无怀孕 则孕酮在月经前3天左右迅速下降 反之则持续升高 以维持妊娠功能 睾酮T 在男性由睾丸分泌 在女性则有卵巢分泌 女性体内过多的睾酮与男性化表现和不孕相关 男性TT水平是维持男性功能的必要条件 性激素的生理功能 下丘脑 腺垂体 卵巢轴 下丘脑 垂体与卵巢之间相互调节 相互影响 形成一个完整而协调的神经内分泌系统 称为下丘脑 腺垂体 卵巢轴 下丘脑分泌的GnRH能促进腺垂体分泌FSH和LH腺垂体分泌的FSH和LH能促进卵巢排卵和分泌性激素E2 P 卵巢分泌的性激素对下丘脑 腺垂体的分泌又有正 负反馈调节作用 正常情况下 下丘脑GnRH的分泌呈脉冲式释放 并导致腺垂体FSH和LH分泌也呈脉冲式分泌释放 进而导致卵巢性激素分泌和排卵的周期性 下丘脑 垂体 卵巢 HPO轴 排卵 卵泡 黄体 GnRH FSH LH PRL E2 P T 下丘脑 腺垂体 睾丸轴 睾丸生精作用和内分泌功能均受到下丘脑 腺垂体的调控 腺垂体分泌的FSH与LH对生精过程均有调节作用 腺垂体分泌的LH可促进睾丸间质细胞合成和分泌睾酮 睾丸分泌的激素又对下丘脑 腺垂体进行反馈作用 睾丸分泌的雄激素和抑制素在血液中的浓度变化 也可对下丘脑和腺垂体的GnRH FSH和分泌LH进行负反馈调节 肾上腺来源的雄激素 垂体 肾脏 肾上腺 卵巢 睾丸 肾上腺分泌的雄激素 硫酸脱氢表雄酮 绝大部分来自于肾上腺分泌 是体内其他形式的雄激素的前体 具有较弱的雄激素作用 其升高主要见于肾上腺来源的雄激素增多 对女性男性化 多毛症 多囊卵巢综合症等具有鉴别诊断作用 雄烯二酮 肾上腺和卵巢均可分泌 在女性体内总量远高于睾酮 但活性只有睾酮的1 10 其升高主要见于女性多毛症 痤疮 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质肿瘤 多囊卵巢综合征等 月经及月经期临床表现 月经 伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落与出血规律月经 生殖功能成熟的重要标志 月经周期 21 35日 平均28日 从出血之日起计算月经周期 整个经期一般为3 7日月经期 3 7天卵泡期 滤泡期 月经期后 排卵期之前 时间不固定排卵期 月经来潮前14天左右黄体期 排卵期之后 月经期之前 时间比较固定 一般在14天左右 卵巢 子宫内膜与性激素的周期变化 月经周期中性激素的变化 性激素检测的临床应用 性早熟异常子宫出血闭经不孕症多囊卵巢综合症 PCOS 卵巢早衰围绝经期综合征 定义 男孩9岁前 女孩8岁前出现第二性征或10岁前月经来潮 性早熟 真性性早熟 GnRH依赖性 假性性早熟 非GnRH依赖性 儿童性腺发育 肾上腺 性腺 女孩 男孩 女孩 男孩 DHEAS Androstenedione LH和FSH Testosterone Estrogen 第二性征 第二性征 性发育的实验室诊断 GnRH试验 用GnRH 戈那瑞林 2 5 g kg或100 g m2静脉注射 于0min 30min 60min时采血 测血清LH和FSH浓度LH峰值 15IU L FSH峰值 7 5IU L LH峰 FSH峰 0 6 1 0时可诊断CPP 常见性早熟的性激素变化 异常子宫出血 统一术语 异常子宫出血 abnormaluterinebleeding AUB 是妇科常见的症状和体征 作为总的术语 是指与正常月经的周期频率 规律性 经期长度 经期出血量任何1项不符的 源自子宫腔的异常出血 AUB病因诊断流程第一步 确认出血模式 性激素检测 异常子宫出血的实验室检测 性激素及其他内分泌激素检测 1 孕酮 辅助判断有无排卵 黄体功能不全 2 泌乳素 排除高PRL血症 3 FSH LH E2 T DHEAS A SHBG 了解激素分泌水平 排除相关疾病 4 甲状腺激素的检测 排除甲状腺功能紊乱引起的异常子宫出血 5 肿瘤标志物 CA125 辅助判断恶性疾病 6 HCG 排除妊娠 闭经 原发性闭经年龄超过16岁 第二性征已发育 月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 闭经的实验室诊断 分类 病理性 子宫性 卵巢性 腺垂体性 下丘脑性等生理性 青春期前 妊娠期 哺乳期 绝经期 闭经的实验室诊断 闭经 hCG检测 除外妊娠 孕激素试验 出血 无出血 PRL检测 PRL PRLN 高泌乳素性闭经 甲功CTMRI LH FSH E2 TT检测 雌 孕激素试验 出血 无出血 子宫性闭经 LH FSHN E2 GnRH试验 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 LHN FSHN LH FSH 2 5雄激素 PCOS FSH E2 卵巢性闭经 闭经的实验室诊断 甲状腺功能异常也就会导致闭经 不孕 定义 一对有正常性生活的夫妇 未经避孕在两年后仍未怀孕者 为早诊断 早治疗 世卫组织1995年编 不孕夫妇标准检查与诊断手册 将不孕症标准定为 一年 原发不孕 以往从未有妊娠者继发不孕 继往妊娠过 后未避孕2年仍不孕者 不孕病因 排卵障碍 卵巢早衰 多囊 先天性性腺发育不全 盆腔因素 输卵管不通 内膜异位 畸形 肿瘤 免疫因素 不明原因 不孕与实验室检测 1 确定有无排卵 黄体中期的孕酮检测2 确定有无高泌乳素血症 PRL检测3 排查PCOS LH FSH 雄激素组合4排查有无其他内分泌代谢紊乱 甲状腺功能紊乱 甲亢 甲减 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是多囊卵巢综合症 PCOS 的重要病因 无论患者有无肥胖存在 Footer 我国育龄妇女PCOS患病率5 6 患病率与不同种族 地区 调查对象和诊断标准有关 大多数文献报道其患病率在5 10 PCOS以月经紊乱 多毛 不孕 高雄激素症等为主要表现 易发生胰岛素抵抗 高胰岛素血症 2型糖尿病 高血脂 心血管疾病 代谢综合征 睡眠窒息 非酒精性脂肪肝 妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等 也是引起无排卵性不孕的主要原因 乔杰 李蓉 李莉 黄铄 多囊卵巢综合征流行病学研究 中国实用妇科与产科杂志2013年11月第29卷第11期 多囊卵巢综合征 PCOS Footer 病理生理机制 下丘脑 垂体 GnRH促性腺激素释放激素 FSH LH 颗粒细胞 泡膜细胞 T睾酮雄烯二酮 雌二醇E2雌酮E1 卵巢 敏感性 持续高水平 无周期 无月经中期LH峰 无排卵 无优势卵泡形成 卵巢多囊样改变 LH FSH Footer 病理生理机制 胰岛素抵抗高胰岛素血症 垂体胰岛素受体 雄激素 激素结合球蛋白SHBG 促进卵巢和肾上腺的雄激素分泌 50 患者 LH 抑制肝脏 游离睾酮 50 患者 肾上腺皮质网状带P450c17 酶活性 DHEADHEAS 提示 过多的雄激素来源于肾上腺 Footer PCOS诊断标准 1ZawadskiJK DunaifA Diagnosticcriteriaforpolycysticovarysyndrome towardsarationalapproach M DunaifA GivensJR HaseltiueF BostonBlackwellScientic 1992 377 384 2RotterdamESHRE ASRM SponsoredPCOSconsensusworkshopgroup HumReprod 2004 19 1 41 47 3AzzizR CarminaE DewaillyD etal FertilSteril 2009 91 2 456 488 4 陈子江 张以文 刘嘉茵等 WS330 2011 多囊卵巢综合征诊断 中华人民共和国卫生行业标准 2011 07 01 Footer 导致月经不调和排卵障碍1降低卵子发育功能和胚胎质量2影响卵母细胞成熟和早期胚胎卵裂3降低受孕率和活产率4 高雄激素血症是PCOS诊治的关键所在 1 ShawLJ BaireyMerzCN AzzizR etal TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism 2008 93 4 1276 1284 doi 10 1210 jc 2007 0425 2 宋娟 PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局关系的研究 D 南方医科大学 20083 QiaoJ FengHL Extra andintra ovarianfactorsinpolycysticovarysyndrome impactonoocytematurationandembryodevelopmentalcompetence HumanReproductionUpdate 2011 17 1 17 33 doi 10 1093 humupd dmq032 4 MaryERausch etal JClinEndocrinolMetab 2009 Footer 高雄激素症的主要临床表现为多毛 特别是黑粗毛的男性型过度生长 经过治疗或亚洲或青春期的PCOS女性 多毛症状多不典型 生化的高雄激素症又称为高雄激素血症 在有些患者高雄激素血症并不表明患者游离雄激素水平升高 由于雄激素成分多样 目前对高雄激素血症尚无统一的诊断标准 常用的评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮 freeTestosterone FT 或游离雄激素指数 FAI T 100 SHBG 的测定 以及其他雄激素的测定 如脱氢表雄酮 DHEA 硫酸脱氢表雄酮 DHEAS 雄烯二酮 A 乔杰 李蓉 李莉 黄铄 多囊卵巢综合征流行病学研究 J 中国实用妇科与产科杂志 2013 11 849 852 关于高雄激素症 Footer 高雄激素血症常用指标 AE PCOS工作报告 高雄激素血症是指发现或者估算异常水平的循环内源性雄激素 最常见的检测是总的 游离的睾酮 T 雄烯二酮 A 和去氢表雄酮 DHEA 及其代谢物硫酸去氢表雄酮 DHEAS TheAndrogenExcessandPCOSSocietycriteriaforthepolycysticovarysyndrome thecompletetaskforcereport 2009 Footer 雄激素相关指标 总睾酮 TotalTestosterone TT 循环中的睾酮大部分与结合蛋白结合 主要是SHBG 游离形式的睾酮只占0 01 3 而只有游离形式的睾酮才具有生物学活性 SHBG含量的变化会影响游离睾酮的含量 进而产生总睾酮结果与临床表征不符合的情况 游离睾酮 FreeTestosterone FT 建议采用基于提取 色谱及质谱方法之上的睾酮测量的 金标准 测试方法复杂 临床应用性不高 硫酸去氢表雄酮 DHEA S 循环中的硫酸去氢表雄酮几乎全部来源于肾上腺 血浆中的硫酸去氢表雄酮从7岁左右开始持续增长 30岁以后逐渐下降 分泌无昼夜节律 并且不受性激素结合球蛋白的影响 因此可以作为衡量肾上腺雄激素分泌量的一个很好的直接指标 雄激素指数 FreeAndrogenIndex FAI 衡量游离睾酮活性的指标 去除SHBG变化对总睾酮的影响 雄烯二酮 Androstenedione A 体内睾酮的主要前体物质 具有雄激素作用 对于女性 循环中的雄烯二酮同时来自于卵巢和肾上腺 雄烯二酮在月经周期内呈现周期性波动 在月经中期达到高峰 PCOS患者中TT和FAI正常时 雄烯二酮水平可能单独升高 Footer 雄烯二酮是高雄激素血症的直接指标 2013中国PCOS流行病学研究 高雄激素症包括临床和生化指标的雄激素过多 前者定义为mF G评分 6 有或无痤疮 有或无雄激素性脱发 后者指雄烯二酮 A 高于10 8nmol L或者总睾酮大于2 81nmol L PrevalenceofpolycysticovarysyndromeinwomeninChinaAlargecommunity basedstudy RongLi QiufangZhang HumanReproduction Vol 28 No 9pp 2562 2569 2013 Footer MichaelW O Reilly etal JClinEndocrinolMetab 2014March 99 3 1027 1036 高水平雄烯二酮是预测雄激素过多的敏感指标 所有PCOS病人中 高水平睾酮均对应高水平雄烯二酮 n 56 正常水平睾酮有对应高水平雄烯二酮 n 20 尽管有10例睾酮和雄烯二酮均是正常水平 但没有出现高水平睾酮对应正常水平雄烯二酮 PekkaPinola TerhiT Piltonen AndrogenProLifeinWomenWithPolycysticOvarySyndrome ANordicMulticenterCollaborationStudy TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism2015 100 3400 3407 雄烯二酮是预测所有年龄段PCOS最好的指标之一 北欧多中心病例对照研究评估了681例PCOS患者及230例正常对照 意在考察年龄对PCOS女性患者的雄激素水平影响研究发现 PCOS女性甚至绝经后 血清雄激素水平是升高的 计算的游离睾酮 cFT 0 40ng dL 雄烯二酮 A 277 94ng dL 和游离睾酮指数 FAI 2 0 是能够准确预测所有年龄段PCOS的最好指标 Footer 较高的雄烯二酮水平与严重的PCOS相关 GeorgopoulosNA PapadakisE etal Elevatedserumandrostenedioneisassociatedwithamoreseverephenotypeinwomenwithpolycysticovarysyndrome PCOS Hormones Athens 2014Apr Jun 13 2 213 21 雄烯二酮浓度 3 8ng ml时 与LH LH FSH比值 T DHEAS 17OHP和FAI正相关 与严重型的PCOS有关 可能导致PCOS的恶化 可作为一个有价值的生化标志物 Footer 为什么需要检测A和DHEA S 18 的PCOS患者可出现雄烯二酮单独升高 而TT和FAI正常 3 可出现DHEA S单独升高 卵巢早衰 卵巢早衰 POF 女性在40岁以前出现卵巢功能下降 闭经或少经 雌激素水平低落 促性腺激素水平升高的表现 正常女性应该在40 45岁之间逐渐出现卵巢功能下降 发病率 一般的文献报道 卵巢早衰的发病率在3 左右 而随着生活工作节奏的加快 不健康的静态生活方式的偏好 环境污染的日益加剧 令人担忧的食品安全问题日益升级等等 卵巢早衰患病率还在逐日提高 病因 卵巢早衰 症状 1 月经的改变 闭经 有正常生育史 然后无诱因而突然出现闭经 也可先有月经过少而后长期闭经 少数病例在月经初潮后有1 2次月经即出现闭经 2 血管舒缩功能障碍 患者常阵阵发热 或忽冷忽热 出大汗 每天可发生几次或几十次 并多在夜间发作 3 心血管系统症状 胸闷 气短 心跳加快 血压升高4 神经系统症状 情绪不稳 易激动 易紧张 失眠 多梦 记忆力衰退等症状 5 生殖器官方面 性欲衰退 阴道分泌物减少 性交时出现疼痛感 6 骨关节疼痛 腰背痛 关节疼痛较为明显 卵巢