干眼诊疗共识临床实践.ppt

干眼临床诊疗专家共识临床实践 内容 一 干眼定义分类 简单复习 二 干眼诊断流程 突出检查的临床意义 三 干眼治疗策略 重视中重度干眼的治疗 第一部分干眼定义及其分类 干眼定义及其内涵 由于泪液的量 质 流体动力学异常引起的泪膜不稳定和 或 眼表损害从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病 机制分类依据 表现诊断依据 结果治疗目标 原则 针对病因的个体化综合治疗 靶点 稳定泪膜 防治眼表损害 目标 缓解症状 保护视功能 定义 实质 治疗 经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景 如果时间不够这张可以不讲 干眼分类 按泪膜的结构与功能分类 是临床上的主要类型 经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景 如果时间不够这张可以不讲 干眼分级 按干眼严重程度分类 经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景 如果时间不够这张可以不讲 第二部分干眼临床诊断流程 干眼门诊设备 基本设备 裂隙灯泪液分泌试纸荧光素钠 荧光素钠 泪液分泌试纸 裂隙灯 干眼门诊设备 辅助设备 眼表综合分析仪 角膜地形图 共聚焦显微镜 泪液渗透压检测 虎红染色 印迹细胞检查 诊断流程 临床检查顺序 基本七步法 1 病史症状询问 2 外眼检查 3 裂隙灯检查 4 BUT 5 角结膜染色 6 ST 7 睑板腺形态功能检查 其他辅助检查 第一步 问诊 何种症状严重程度 出现时间及持续时间起病过程诱因和缓解条件伴随症状 口干 欲哭无泪 全身 眼部疾病史 手术 外伤史 全身 眼部药物治疗史角膜接触镜配戴情况环境因素生活因素 症状 高危因素 常与中重度干眼相关 选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意义 如通过问有无口干关节痛估计有无干燥综合征 如单纯ATD与单纯LTD的症状时间规律不同 等等 第二步 外眼检查 瞬目眼睑闭合和Bell s现象眼球突出或内陷 意义 暴露因素 影响泪液蒸发与泪液动力学 病毒性角膜炎 泪液动力学异常 例子 第三步 裂隙灯检查 泪河睑缘形态 先勿挤压 眼表炎症结膜改变角膜改变 泪河 高度 正常 0 3mm 洁净度 角膜表面及下穹窿部脂屑 意义 评估水样液量和质 睑缘 泪点 睑缘解剖位置水肿 肥厚充血 新生血管角化开口勿挤压 勿翻转上眼睑 影响BUT和ST 意义 提示MGD和睑缘炎 重点讲解1 检查的临床意义 如睑缘检查主要意义在于提示MGD和发现可导致眼表摩擦的睑缘角化 2 需要注意的细节 如注意勿挤压和翻转眼睑 因为会挤出脂质或引起泪液反射性分泌从而影响后面BUT和ST的检查结果 眼表炎症 干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症 炎症导致和加重慢性眼表损害意义 指导人工泪液选择指导抗炎治疗 结膜 角膜改变 染色前 乳头 滤泡 结膜松弛 胬肉 睑裂斑角膜丝状物等器质性改变意义 寻找与干眼相关的角结膜疾病 寻找泪液动力学改变因素 寻找眼表损害体征 第四步 泪膜破裂时间 5 10微升1 荧光素钠或用商品化荧光素试纸条眨眼3 4次 自然平视最后瞬目后至角膜出现第一个黑斑的时间意义 评价泪膜稳定性 第五步 角结膜染色 荧光素钠 虎红 上皮脱落角膜 结膜 上皮失去活性结膜 角膜 荧光素染色阴性不等于没有眼表损害 眼表损害评价 第六步 泪液分泌试验 不表麻 SchirmerI 基础泪液正常 表麻 5mm 5min不表麻 10mm 5min Schirmer 反射性泪液 检测水样泪液量 可以分析表麻对传统ST的影响 ST2的意义主要是协助干燥综合征的诊断 第七步 睑板腺功能检查 脂质的质和量 辅助检查 眼表综合分析仪角膜地形图检查共聚焦显微镜检查睑板腺成像检查印痕细胞学检查泪液乳铁蛋白含量测定泪液渗透压测定其他 系统性疾病的检查 一带而过 但后面根据讲者单位开展的具体检查项目挑选2 3项讲解应用的体会 如下面讲的眼表综合分析仪 眼表综合分析仪 泪膜综合定量 半定量分析 睑板腺形态泪河高度泪膜稳定性 脂质厚度眼表炎症评分 共聚焦显微镜 泪膜及眼表损害 泪膜厚度改变眼表免疫炎症细胞激活和浸润角膜神经改变裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表损害 荧光素染色阴性不等于没有眼表损害 ZhangandLiu Cornea 2005 Castillo IOVS 2004 角膜地形图 解释视觉质量下降 角膜表面规则性下降原因 泪膜不稳定 眼表损害 临床检查7步法 诊断 1 病史症状询问 2 外眼检查 3 裂隙灯检查 4 BUT 5 角结膜染色 6 ST 7 睑板腺形态功能检查 其他辅助检查 诊断的三个层次 是否干眼干眼的病因和分类诊断干眼的严重程度 1 诊断标准 是否干眼 主观症状 干燥感 异物感 烧灼感 疲劳感 不适感 视力波动 BUT 5s或SchirmerI 5mm 5min 5s BUT 10s或5mm 5min Schirmer 10mm 5min 角结膜荧光素染色 干眼 2 干眼的分类和病因 挑一两个讲述 轻度轻度主观症状 角结膜荧光素染色 中度中重度主观症状 角结膜荧光素染色 治疗可消失 3 干眼的严重程度 重度中重度主观症状 角结膜荧光素染色 治疗后不消失 眼表损害往往与症状的严重程度相关 眼表损害是决定严重程度和转归的关键 眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一 干眼的临床经过 泪液异常 泪膜不稳定 粘蛋白生成障碍与异常 眼表损害 炎症 不适症状视功能障碍 第三部分干眼治疗策略 治疗 目标 缓解眼睛不适症状保护视功能轻度 缓解眼部症状严重 保护视功能 靶点 稳定泪膜眼表损害修复 角结膜染色 印迹细胞学改变 干眼治疗方法 一 去除病因 二 非药物治疗 三 药物治疗 四 手术治疗 一 病因治疗 去除病因 治疗原发病避免诱因 药物环境生活与工作因素 二 非药物治疗 患者指导 湿房镜及硅胶眼罩 软性角膜接触镜 泪道栓塞 物理疗法 心理干预 LTD 暴露 睑缘摩擦 严重角膜上皮病变 ATD人工泪液使用 4次 MGD 适应症 全部 全部 三 药物治疗 人工泪液润滑膏剂局部抗炎药物自体血清其他 人工泪液 干眼治疗最基本的一线用药 可用于各种类型的干眼 可联合其他治疗手段 使用频率可按需使用基础作用 保湿 特殊附加作用 促进眼表修护 不同的人工泪液如何区分 粘稠度低高非牛顿流体 上皮修护直接间接 模拟脂质 粘蛋白有无 防腐剂传统改良型低浓度或无 轻症干眼 黏稠度低的人工泪液 中重度伴蒸发过强者 黏稠度高的人工泪液 眼表面炎症较重 泪液动力学异常者 长期或高频使用者 不含防腐剂或改良的低浓度保存剂 脂质 粘蛋白层异常者 模拟脂质 粘蛋白类人工泪液 人工泪液如何选择 根据干眼患者的类型 程度及经济条件等特点进行个体化选择 眼表上皮细胞病变 保护或促进上皮细胞修复的人工泪液 1 RahMJ 玻璃酸及其在眼科应用的回顾 Optometry 2011 82 1 38 432 陈祖基 SH在眼科的应用 20053 孙旭光 目前人工泪液的首选材料 玻璃酸钠 玻璃酸钠文献集 41 424 AtarashiiGanka JournaloftheEye 21 11 1561 1564 20045 NakamuraM etal ExpEyeRes 1997 64 6 1043 50 6 SuzukiK etal ProgRetinEyeRes 2003 22 2 113 33 爱丽 0 3营造良好眼表微环境 保护眼表 ZhengX GotoT ShiraishiA etal Cornea 2013 32 9 1260 1264 爱丽 0 3降低水分蒸发速度 更强保湿 玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤 印迹细胞学证据 PasqualeAragona VincenzoPapa AntonioMicali etal BrJOphthalmol 2002 86 181 184 Visit1基线Visit21月Visit32月Visit43月 爱丽 0 3延长BUT 稳定泪膜 随机 对照 双盲试验 入组13例中度干眼症患者 随机接受0 1 玻璃酸钠 0 3 玻璃酸钠或0 9 生理盐水滴眼治疗 检测非侵袭性泪膜破裂时间 NIBIT 0 1 2 3 4 5 6 50 40 30 20 10 0 10 滴眼后时间 小时 症状程度自基线变化百分比 Gtaefe sArchClinExpOphthalmol 2006 244 109 112 局部抗炎治疗 润滑剂 眼用凝胶 膏剂 自体血清 其他药物 局部抗炎治疗 1重视干眼的炎症研究及防治 张明昌中华眼科杂志2013年1月第49卷第1期 睑缘缝合术 严重暴露 角膜融解有穿孔倾向颌下腺及唇腺移植术等 严重干眼 唾液腺分泌功能正常由有经验的眼表医生施行 四 手术治疗 不同类型干眼的治疗方案 基本选择 根据具体情况选择 对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗 不同严重程度干眼的治疗方案 中度干眼 干眼 3 7 3 4 通过3个基本设备分7步做出包括3个层次的诊断采用4大手段对患者进行个体化综合治疗 轻度干眼的治疗效果大多比较理想 临床特点 轻度干眼症状合并或不合并轻度炎症往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害 有条件的单位可通过辅助检查发现或监测亚临床眼表损害 治疗 去除病因 改善环境和生活习惯人工泪液 保湿力强的人工泪液 按需使用 合并轻度炎症者抗炎治疗如人工泪液使用超过6次 天 考虑泪点栓塞夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶 举例1 2个病例 中重度干眼是临床治疗难点 临床特点 中重度症状 顽固性眼表损害 常合并慢性炎症 常规人工泪液治疗效果不理想 中重度干眼的常见原因 严重影响水液分泌 免疫性疾病 如干燥综合征 严重影响脂质分泌 重度MGD 广泛破坏睑板的旧术式严重影响粘蛋白分泌 化学伤 热烧伤 Steven Johnson综合征 长期滥用药物 慢性眼表炎症性疾病严重影响泪液动力学平衡 眼睑结构异常 内外翻 倒睫 持续暴露 睑球粘连 综合因素 神经麻痹 外伤 寻找中重度干眼治疗效果不理想的原因很重要 中重度干眼的治疗策略 原则 个体化综合治疗去除 避免上述诱