事故链分析法---山东海事局

海上事故原因分析策略探究海上事故原因分析策略探究 东营海事处 贾晓明 概述 概述 2010 年 山东辖区共发生水上交通事故 24 起 同 比 29 4 死亡失踪 18 人 同比 28 沉船 7 艘 同比 22 直接经济损失 4 67 亿元 同比 569 其中 24 起事故中 船舶碰撞事故 16 起 占 66 7 触损 搁浅 风灾 火灾事故各 2 起 虽然相关 数据呈下降趋势 但安全形势不容乐观 更需要进一步 找准方法 分析事故根本原因 从而解决问题 确保海 上安全 要查明事故发生的原因 必须建立在掌握和了 解事故发生过程和结果的实际情况的基础上 调查取证 并对所有证据进行审查判断是就是为了查清事故发生的 真实情况 这部分工作非常费时耗力并且常常遇到种种 困难 而查明或分析事故原因也并非易事 往往同一事 故因人的认识不同 而得出不同的原因 就海上事故原因分析的现状来看 海上事故原因分 析是一个薄弱环节 其原因似乎应归于长期以来缺乏这 一领域的研究 从而使实践活动难于得到比较完善的理 论指导 本文从事故的本质入手 用事故链方法对事故 成因进行分析 一 事故原因的分类一 事故原因的分类 为了很好地认识海上事故的原因 并且抓住海上事 故原因的关键方面 以便恰当地根据海上事故的原因确 定当事人的法律责任 以及有重点地提出预防海上事故 再次发生的各种措施的安全建议 有必要对事故原因在 性质上进行分类 1 按事故的致因层次分类 2 按原因表现形式分类 按事故的致因层次分类 a 直接原因 b 间接原因 c 基础原因 按原因表现形式分类 a 条件与原因 b 直接原因和间接原因 c 主观原因与客观原因 d 主要原因和次要原因 e 最终原因和近因 f 原因和可能的原因 二 分析事故原因的思路二 分析事故原因的思路 为了搞好事故原因的分析 首先要清楚事故分析包含 两层含义 其一是指对所有或某类海上事故这一整体的原 因分析 采用的方法一般是数理统计 其二是对每一起具 体海上事故的原因做出分析 采取的方法一般是逻辑推理 实施过程中主要包括以下思路 1 正确运用因果关系理论与求取因果关系的逻辑方法 2 结合行业技术原理进行分析 3 从安全管理角度用系统的观点分析事故原因 4 采用理论性和逻辑性强的方法分析事故原因 三 三 海上事故原因分析海上事故原因分析 海上事故原因分析是运用逻辑和推理 在事实与结论 之间建立联系 探求事故为什么会发生的过程 即根据调 查的事故事实 重现事故的发生 发展与结果的过程 从 中找出事故发生的各种原因 事故原因的具体分析方法很 多 不同的事故 不同的调查人员 可能所使用的分析方 法看起来千差万别 但基本上讲 原因分析的方法和程序 都是大致相同的 都是综合调查的结果 从系统整体分析 出事故的原因 一 一 事故事实认定 事故事实认定 海上事故发生后 调查人员通过船长的 海上交通事 故报告 询问有关人员 现场勘查 获取 VTS VDR AIS 等证据调查 会得到大量的各类信息 有些信息可能相互 矛盾或者是错误的 调查人员首先不是确定失误 而是应 始终牢记海上事故调查的首要任务就是确认事故事实 主 要从以下方面进行 1 确定事故发生时正在从事的工作 进行的活动 2 亲自进行事故场景的排演 3 处理与其他证据有矛盾的 事实 4 通过询问确认事实 5 测试 检查有关部件确定故障模式和物证 6 回顾规则 程序和工作记录确定符合或执行程度 事故事实不是假定 主张 分析或推断 有时不可能 完全确定所有事实 就必须提出假设 无法证实的假设在 事故调查报告中需要注明 事故事实确认后 通过组织这些事实和证据 就能按 时间顺序建立导致事故的事件描述 即建立事故事件链 事故的事实是事故调查的基础 通过详细分析能够帮助调 查人员确定事故发生的原因因素 二 二 事故原因分析 事故原因分析 任何事故原因分析方法都是为了确定事故是怎么发生 的 调查人员可以使用任何能够帮助他确定事故原因因素 的方法 实践证明 海上事故或灾难很少是由一种人的失 误或单一事件所造成的 它们几乎都是由一系列不严重的 失误或事件的叠加 互为因果导致的 也就是说 这些事 故或灾难都是失误链或事件链发展的最终结果 换言之 一系列失误链或事件链的连续发展 将导致事故或灾难的 发生 这些失误链或事件链可能是顺序地发展 也可能是 无序地发展 它们之间可能有联系 也可能没有联系 它 们之间的联系可能是明显的 但也可能是不明显的 在常 规情况下 由潜在因素而形成的失误链通过一定时间与条 件的发展而进入增长期 在特定条件下 当不安全行为发 生后 又发展进入了临界期 直至最后的工作差错而导致 事故的最终发生 建立事故的事件链 汇总所有调查材料 通过对材料的审查 判断及 分析 筛选出能反映事故事实的资料 运用这些材料描述 事故发生的背景 发展过程和造成的后果 形成事故的事 件链 人 船 环境 事 件1 事 件2 事 件n 事 故 防 护 损 害 事故发生 发展过程事件链结果事件链 时间顺序 系统因素 具体的讲 事故链对事故的描述至少应包括如下内容 1 人员方面 2 船舶方面 3 环境方面 4 安全防护方面 5 事故及其结果情况 查明事故的原因 主要从以下几个方面进行分析 a 直接原因分析 b 间接原因分析 c 基础原因分析 d 根本原因分析 1 直接原因分析 事故事件链建立后 就能清楚地认识事故发生 发展 过程 以及在这个过程中的所有事件 对这些事件进行分 析 找出事故发生的原因 事件链中的所有事件不可能都 是事故发生的原因 只有在事故萌生期 发展期 形成期 或整个事故过程中对事故起促进作用的各种事件 才是事 故发生的原因 这些原因可能是人 物或环境等因素 也 可能是各种原因相互作用的结果 由于事件链的各种事件 都是事故发生过程中 事故现场发生的事件 因此根据事 件链分析出的原因 都属于直接原因 也就是现场因素 直接原因包括现场因素的各个方面 划分为 人的不 安全行为 物的不安全状态和环境的不利因素 人的不安全行为是现场指挥人员 操作人员的过失 如操作过失 资源 程序 规则 和设备使用不当 指挥 人员错误决策 船员应急反应问题等 确定人的不安全行 为后 还要分析其失误的类型 如是无意行为 是过失行 为 是注意力方面的问题 还是是基于技能的失误 接着 就要分析人的不安全行为产生的人自身因素和现场影响因 素 如操作过失 可能是由于人的生理因素 疲劳 饮 酒 生病等造成的 也可能是心理因素 工作压力过大 受到强烈刺激 人际关系 性格等造成的 还可能是技术 水平 环境等造成的 有时是几种因素的共同作用 对人 的不安全行为失误类型和影响因素的分析有助于间接原因 的分析和安全建议的提出 物的不安全状态主要是指船舶 设备的缺陷 如船 体结构设计缺陷 船舶布置不合理等 设备操作和显示设 计有问题 稳定性有问题 配备不足等 环境的不利因素主要是指船舶内部环境和外部环境 内部环境包括建筑学特征 空间大小 仪器之间的距离 等 环境质量 温度 湿度 噪音等 外部环境包括自 然环境 气象 海况等 通航环境 船舶密度 航道 设置 助航设施等 等等 2 间接原因分析 间接原因也称管理因素 主要涉及到船舶管理 公司 管理和行业管理 间接原因的分析是在直接原因分析的基 础上进行的 是根据直接原因及其影响因素来分析管理上 的不足 如 由于疲劳引起船员操作失误 分析引起疲劳 的原因 可能是工作和休息制度的问题 船上组织问题 船舶配员问题 航次安排问题 工作生活环境问题或船员 本身没按规定休息等等 再如设备缺陷 可能是没按规定 进行维修保养 无维修保养规定 使用不当或培训问题 设备设计制造的问题等 间接原因主要包括如下几个方面 船舶管理 船舶管理主要分析如下缺陷 船舶遵守安全公约 法 规和公司规定情况 船舶船长 部门长和船员的安全意识 态度 船舶工作 安全规范 规程的执行和监督情况 船 长 部门长的行为 权威和监督指导责任的履行等等 公司管理 公司管理主要包括三个方面 一是公司决策层对安全 的态度 目标和政策 二是公司安全管理人员的行为及其 权威性 工作的责任感 主动性和积极性 以及对船舶安 全工作的指导和监督 三是公司制定的安全政策 规程 监督程序是否符合公约 法规的规定等 行业管理 行业管理主要分析行业的安全工作和基础建设对安全 的不利影响 主要包括 安全政策 行业法规 行业监督 管理和行业教育培训等问题 安全信息的交流 通航水域 的规划 海上救助系统的建设和运行等问题 行业产品的 设计 制造等问题 3 基础原因分析 基础原因主要分析社会的经济 文化 教育 习惯 历史 法律等对安全的不利影响 4 根本原因分析 在确定了