NCCN2010AML

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-2010,Acute MyeloidLeukemia,2010于泰安,急性白血病或绿色瘤,H&P血RT和分类，生化， PT、 PTT、纤维蛋白原骨穿、染色体 免疫分型或细胞化学染色基因突变检测（c-KIT、 FLT3-ITD 、NPM）腰穿心脏扫描：有心脏病史或用过蒽环类者，怀疑心脏病者选择性中心静脉插管HLA 组织配型无关供者配型：治疗相关性 AML, 前驱血液病史、不良核型且无同胞供者,2 个以上髓系标志 (+)且 2个淋系标志(+)或 髓过氧化物酶 (+)或非特异性酯酶 (+)或丁酸酯酶 (+),2个以上淋系标志(+)且10,000),低危或标危（WBC10,000),骨髓形态学评估,骨髓形态学评估,完全缓解,完全缓解,亚砷酸0.15mg/kg.d*5d,进行5周，重复2次，接用ATRA45mg/m2*7d+DNR60mg/m2*3d，重复2次,ATRA45mg/m2*15d+IDA5mg/m2*4d+A-arc1g/m2*4d接用MIT10mg/m2*5d,接用ATRA15d+IDA12mg/m2+A-arc150mg/m2.8h*4d,见巩固后治疗(AML-5),临床试验,ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2+A-arc,或,或,ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2，d2,d4,d6,d8,或,DNR60mg/m2*3d+A-arc200mg/m2*7d,接用A-arc1.5-2g/m2.12h*5d+DNR45mg/m2*3d，重复4次,AML,AML-3,APL 诱导治疗,低中危（WBC60y,PS0-2,PS3,PS0-3,无高危因素,高危,临床试验或 A-arc100-200mg/m2*7d+IDA12mg/m2*3d或DNR45-60mg/M2*3D或MIT,见诱导后治疗（AML-12),5-氮杂胞苷或氯苯吩嗪,见缓解后治疗（AML-13),5-氮杂胞苷或氯苯吩嗪,或,最好的支持治疗,最好的支持治疗,AML-11,AML 60y诱导治疗,AML60y诱导后治疗,诱导后7-10天骨髓评价,白血病细胞多,细胞减少而无增生低下,增生低下,观察等待,观察等待或标准剂量A-arc +DNR或IDA或减毒预处理异基因移植,按照诱导失败处理或最好的支持治疗,见缓解后治疗 (AML-13),AML-12,AML60y缓解后治疗,骨髓形态学评估,诱导治疗失败,完全缓解,临床试验或最好的支持治疗或减毒预处理异基因移植,临床试验或标准剂量A-arc （100-200mg/m2*5-7d+DNR或IDA)或减毒预处理异基因移植或小剂量化疗直到复发或患者好的或正常核型，身体状态好可行A-arc 1.5-2g/m2*4-6d，重复1-2次,见监视治疗（AML-14),AML-13,Surveillance Therapy (AML-14),血常规（每 1-3 月共两年，之后每3-6月检查一次共5年）骨穿:血涂片异常或发生血细胞减少时进行无关供者配型：没有同胞供者的合适患者在第一次复发时进行,复发,60岁,早期12月,晚期12月,60岁,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星最好的支持治疗,临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植或重复原诱导方案,临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植,早期12月,晚期12月,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星支持治疗,AML-14,危险分层根据细胞遗传学和分子突变,AML-A,CNS 白血病评估与防治,初诊时有神经系统症状,第一次CR时无神经系统症状,CT/MRI排除出血及实质病变,腰穿,无实质病变,有实质病变或颅内压增高,腰穿,考虑细针穿刺或活检,阴性,阳性,观察，有症状时重复腰穿,每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约46周的鞘内注射。,Strongly consider RT, followed by intrathecal chemotherapy 2x/wk untilclear, then weekly x 4-6 wk,阴性,阳性,观察，有症状时重复腰穿,每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约46周的鞘内注射。,AML-B,M4 、M5 、双表型、高白者（ WBC 100,000/mcL）在第一次缓解时应作腰穿。包括中枢神经系统（C N S）在内的髓外侵犯在A M L不常见，C N S-L发生率不到1%。2 0 0 4年N C C N更新了对C N S及实体器官侵犯的指南。出现明显神经系统体征或症状的患者应进行影像学检查以明确是否存在颅内出血、软脑膜疾病、脑或脊髓的实质病变。如果症状持续存在并且排除了出血和肿瘤损伤，待凝血紊乱被纠正并提供足够的血小板支持下行腰穿（L P）以明确诊断和治疗。不建议在诊断时常规进行L P筛查。但对有C N S-L高危因素如单核细胞类型（M 4或M 5）或诊断时高白细胞（100 000/ml）的患者，应在缓解期进行诊断性L P。,支持治疗(1 of 2),一般治疗 在微生物流行病学和耐药模式基础上，选择抗生素，包括抗真菌药物，最好达到个体化。 年老患者化疗结束后可考虑给予生长因子，值得注意的是，这可能会干扰骨髓像的观察。评估骨髓是否缓解前，至少停用GM-CSF or G-CSF 7 天。血制品: 应输注去白细胞血制品； 对于接受免疫抑制治疗(fludarabine, HSCT)的患者，血制品应予以照射； 根据Hgb 小于8 g/dL 或当地指南或贫血症状，决定输注红细胞;血小板 10,000/mcL 或有出血症状，输注血小板。,考虑行HSCT者，可作CMV检测肿瘤溶解综合征预防：水化、利尿和碱化尿液（可能增加磷酸盐是禁忌）和 别嘌呤醇。 临床证据显示，肿瘤溶解综合征和有问题的高尿酸血症或不能忍受口服药物：考虑rasburicase 。 对所有进行大剂量阿糖胞苷治疗的患者，每天都用生理盐水或类固醇眼药水滴眼睛，每天四次，直到完成阿糖胞苷24小时后 。,对于初诊白细胞大于100,000 /mcl或单核细胞性白血病的缓解患者，应筛查中枢神经系统疾病白血病。 患者接受高剂量阿糖胞苷治疗（特别是那些肾功能受损或病人大于60岁） ，有小脑毒性危险 。在每次应用阿糖胞苷前，应进行神经功能评估，包括试验性眼震，含糊不清的讲话，以及辨距障碍。 对于因肿瘤溶解导致肌酐迅速升高的患者，高剂量阿糖胞苷应该停止，直到肌酐恢复正常。 在今后的治疗中，这部分病人不应再用大剂量阿糖胞苷。,支持治疗（ APL，2之2 ）,临床凝血和显性出血： 输注血小板，维持在50,000 /mcl 冷沉淀补充纤维蛋白原和新鲜冰冻血浆补充凝血因子。 每天检测凝血功能直到凝血功能恢复正常。,白血病分化综合征： 保持高度的警惕，如发热，白细胞增加至 10,000 /MCL，呼吸急促，低氧血症，胸腔或 心包积液）。并监测容量负荷过重和肺部情 况。 在第一次出现白血病分化综合征迹象或症状， 如呼吸受损（缺氧，肺部浸润，心包或胸腔积 液），给予地塞米松（ 10毫克，一天两次， 连用3-5 天，最长可超过2周）。 考虑中断全反式维甲酸治疗，直到缺氧症状得到解决。,复发APL患者或全反式维甲酸治疗后白细胞升高的患者，中枢神经系统疾病的风险增加。预防性鞘内注射治疗正在评估中。白细胞分离术，不建议常规用于高白细胞计数的APL，因为其白血病生物学特性不同;然而，在威胁生命的情况下，白细胞分离术可谨慎采用。,三氧化二砷监测,开始治疗前 心电图QTc间期延长的评估 血清电解质（钙，钾，镁）和肌酐 治疗中 保持K浓度高于4毫克当量/分升 保持镁浓度高于1.8毫克/分升患者绝对QTc间期大于500 millisec要重新评估 （诱导治疗中每周评估一次，每次缓解后治疗前评估一次）,疗效标准,形态学完全缓解,骨髓原始细胞小于5无髓外病变不能见到含Auer小体的原始细胞如对是否完全缓解存有疑问，应在一周内复查。如未见骨髓小粒，应行骨髓活检。,完全缓解,绝对中性粒细胞计数大于1000/mcL 血小板10万/mcl没有髓外病变的证据形态学CR:脱离输血细胞遗传学CR- 遗传学恢复正常分子生物学CR分子检测阴性,部分缓解,骨髓中原始细胞减少50以上，且其比例到达525。外周血细胞计数恢复正常未达到CR的，视为治疗失败复发是指外周血出现原始细胞或骨髓中原始细胞大于5，不是由其他原因所致（例如巩固治疗后骨髓恢复）或髓外复发。,治疗中监测指标,诱导治疗:,每天监测血常规（在化疗期间每天监测分化情况，白细胞恢复至大于500/mcL时隔一天一次，直至正常或白血病持续