产房不良事件分析.ppt

产房2013年1月 7月不良事件分析 2013年1 7月护理不良事件分析 一 阴道填塞物 纱布 滞留 发生原因及结果于2012 12 0118 10阿依古力自然分娩一男婴 3800克 aqgar评10分 产时失血约200毫升 宫颈9点处无裂伤 但持续渗血 给予宫颈处压纱条一块 因交接班过程中未重点交班 由晚班护士将产妇送回病房后2小时后产妇自感阴道内有异物 值班医生将纱布取出 同时值班医生与助产士给产妇及家属做好解释工作 未造成不良后果 原因分析 1 工作中交接班不认真 2 工作责任心差 改进措施 1 加强交接班 对重点病人应重点交接 2 必要时以书面形式留条黏贴于病历夹内 以便再次提醒下一班助产士 3 对于纱条留24小时者应与病房做重点交班 4 送回病房前若宫颈渗血情况改善着应取出后送回病房并在产程观察记录单上记录 二 新生儿坠床 级事件 发生原因及结果 于2013年2月18日12 15阿依吐日木自然分娩一男婴 即给予断脐后 为估计产时失血多少毫升臀下垫弯盘时 新生儿不慎坠地 即将新生儿置于辐射台查体 新生儿四肢活动自如 呼吸平稳 面色红润 新生儿头部 躯干 四肢无摔伤 请儿科会诊 核磁检查 骨科会诊 均无提示异常 给予安慰产妇及家属 儿科建议观察新生儿入眠情况 2日后新生儿无异常出院 原因分析 1 工作中注意力不集中 2 工作责任心差 改进措施 1 新生儿断脐后 新生儿放置于无菌新生儿推车内行新生儿处置 2 将新生儿放置于新生儿推车内前必须完成新生儿初步复苏 防止新生儿窒息 3 新生儿处理完毕后 将推车内的无菌敷料收去后 将新生儿放于推车内放于母亲产床旁 防止新生儿报错 4 接生完毕后 接生者下台查新生儿腕带 母亲腕带 病历进行再次核对 5 加强责任心 增强风险意识 贯穿各班工作中 三 阴道血肿 级事件 发生原因及结果 于2013年2月20日13 47李明自然分娩一男婴 体重3100克 apgar评10分 产时失血不多 裂伤给予缝合 肛诊无异常 产房观察 于15 00产妇自感便意行肛诊无异常 又于16 10左右仍感便意在病房行肛诊无异常 18 20产妇仍感不适经管医生行阴道检查发现阴道壁血肿将产妇再次送回产房检查 18 30在常规消毒下探查阴道见阴道右侧近穹隆处见6 7厘米紫蓝色包块 阴道血肿处无破口 刘主任给予血肿清除后观察1小时无异常 将产妇送回病房 给予安慰产妇 产妇理解 原因分析 工作经验不足 改进措施 1 产妇第二产程时适当控制时间 2 若分娩后产妇有便意 肛门坠涨感时 肛门检查无异常时应行阴道检查 必要时通知医生 3 加强第四产程的观察 四 切口裂开 级事件 发生原因及结果于2013年7月9日2 30陈欢欢行会阴侧切分娩一女婴 体重3700克 apgar评10分 产时失血不多 给予常规缝合 肛诊无异常 出院10日后因感切口处不适来我科检查 见切口处皮层裂开约2厘米 给予拆线处理 告知产妇保持会阴清洁干燥 每日三次用烤灯具切口20厘米处照射20分钟 指导高锰酸钾稀释后坐浴 给予安慰产妇 产妇理解 原因分析 1 会阴缝合技术不足 2 院感意识不强 改进措施 1 护士长对全科助产士进行接生前后会阴消毒培训 2 工作中严格执行无菌操作 加强手卫生 3 提高会阴侧切缝合能力 缩短切口暴漏时间 4 对于特殊病人要告知医生 合理用药 五 缝合针断裂 级事件 发生原因及结果于2013年7月27日8 20宋书婷行会阴侧切分娩一男婴 体重3700克 apgar评10分 产时失血不多 给予常规缝合 阴道 肌层无异常 皮层给予外丝缝合时皮针断开 约三分之二的断针滞留于侧切处肌肉层 立即通知医生及护士长 平车推产妇于放射科 在x线照射下 找出断针 给予切口消毒后缝合 通知医生合理用药 告知产妇保持会阴清洁干燥 经管医生查房拆线后出院 给予安慰产妇 产妇理解 原因分析 1 持针器夹针操作方法不当 2 缝合针质量不好 改进措施 1 护士长对全科助产士进行正确使用持针器培训 2 工作中严格执行无菌操作