肝肾功能检查

1,肝肾功能检查,南华大学附属第二医院检验科刘 斌,肝脏功能检测常用的实验室检测,一、概述,1、肝脏的基本功能(Functions of the liver),代谢,合成,调节,转化,排泄,2、肝功能试验(liver funtion test)的特点?,二、肝细胞损伤时的物质代谢改变（一）糖(Glucose)代谢： 1、维持血糖浓度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量检查（肝源性低血糖）,空腹 降低服糖 增高恢复 延长,糖原合成与分解 糖异生 其他单糖的转化,进食：餐后高血糖,2、蛋白质的合成：,血浆蛋白,清蛋白Albumin,凝血因子,水肿,凝血障碍,合 成,各种酶,酶缺乏,3、血清中各种蛋白浓度测定（1）总蛋白浓度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albumin,A) 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝病： A/G 下降,（4）前清蛋白 （prealbumin,PA） 肝病时减低,灵敏,（5）AFP（甲胎蛋白）原发性肝癌特异性较强（6）CEA 癌胚抗原 特异性不强,5、血氨,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,。,（四）、维生素(Vitamins)代谢,转化： 维生素A原 维生素A 维生素D3 25-OH-D3 胆道阻塞：VitK 出血倾向,（五）、激素(Hormones)代谢：激素的灭活作用（inactivation of hormone)： 许多激素在其发挥调节作用之后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去活性，这称之为激素的灭活作用。 肝脏是体内类固醇激素、蛋白质类激素、儿茶酚胺类激素灭活的主要场所。肝功能受损：皮肤蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉着,蜘蛛痣,肝掌,三、排泄(Excretion)功能的检查 对进入肝脏的药物、毒物、异物进行排泄（一）、胆红素(Bilirubin)代谢,胆红素代谢的环节,生成运输肝内代谢肝外代谢排泄,非结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,（三）黄疸（Jaundice）1、黄疸的概念： 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。 隐性黄疸(STB) 17.1-34.2mol/L 轻度黄疸 34.2-171mol/L 中度黄疸 171-342mol/L 重度黄疸 342mol/L,2、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸 （肝后性）,血清STB 1.7-17.1CB 无或极微UCB 有,尿尿胆红素 阴性 尿胆原 阳性,粪便颜色 浅黄色,血清STB 增加CB 正常UCB 增加,尿尿胆红素 阴性 尿胆原 增加,粪便颜色 变深,血清STB 增加CB 增加UCB 增加,尿尿胆红素 阳性 尿胆原 不定,粪便颜色 变浅或正常,血清STB 增加CB 增加UCB 不变或微增,尿尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少,粪便颜色 变浅或白色,血 粪 尿 非 结 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常 + - 黄 - + 溶黄 增 不变 加深 - 增 肝黄 增 增 变浅 + 不定 阻黄 不变 增 变浅白色 + 减少,四、胆汁酸（bile acids）检查,（一）、胆汁酸的类型1、种类胆酸（cholic acid，CA）鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA）石胆酸（lithocholic acid，LCA）熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,2、按来源分类 初级胆汁酸：CA、CDCA 次级胆汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按结合与否 游离型胆汁酸 结合型胆汁酸：甘氨酸、牛磺酸,（二）胆汁酸代谢的特性,1、原料：胆固醇(cholesterol) 2、合成场所：肝脏3、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血循环，90%-95%再分泌入胆汁。4、意义：肝细胞的合成、摄取、排泌功能胆道的排泄功能肝脏损伤的早期指标,（三）临床意义,1、肝细胞损害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、胆道梗阻：胆石症、胆道肿瘤3、门脉分流 4、生理性,（1）肝细胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基转移酶） OCT（胍氨酸转移酶） SDH（琥珀酸脱氢酶）,丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT）,肝脏：细胞质 线粒体参考值：比色法 5-25卡门单位 连续监测法 5-40U/L,五、血清酶学检查,（2）肝细胞坏死 AST（天门冬氨基转移酶） GDH（谷氨酸脱氢酶） MAO（单胺氧化酶）,天门冬氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）,肝脏： 线粒体 细胞质参考值：比色法 8-28卡门单位 连续监测法 8-40U/L,（3）肝胆阻塞 ALP（碱性磷酸酶） r-GT（谷胺酰基转移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),分布：肝、骨、肾、小肠、胎盘代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病),ALP同工酶 灭活后 活性20% 来源于骨（肿瘤）,-谷氨酸酰基转移酶（-glutamyltransfarase，-GT）,分布：肾、肝、胰腺 血清中-GT 来源于肝胆系统意义：胆汁淤滞 肝癌 嗜酒5-NT(5-nucleotidase) 肝外阻塞,（4）肝癌及肝纤维化,ALP -GT 肝癌 -L-岩藻糖苷酶（AFU） 单胺氧化酶（MAO） 肝纤维化 脯氨酰羟化酶（PH）,（5）比值AST/ALT 正常胞内 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） 肝癌 3.8/1,六、肝脏功能检查的选择,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢血清总蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验,脂类代谢总胆固醇胆固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X载脂蛋白血胆汁酸,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤ALT AST,胆汁郁积-GTALP5-NT,肝纤维化MAOPH,肝癌ALP-GTAFU,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的分泌与排泄胆红素胆汁酸,外源性物质的清除能力检测吲哚绿氨基比林利多卡因,常用肾脏功能实验室检测,肾脏的主要功能1.排尿功能 尿素体内代谢产物 肌酐 尿酸 药物 外来物质 毒物,2、调节功能 水、电解质 渗透压 酸碱平衡,3.内分泌功能（1）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。,（3）羟化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，对Ca2+、P3- 代谢有调节作用。（4）前列腺素 排钠、降压作用。（5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,肾病常用的实验室检查：尿液检查肾活检病理检查肾功能检查,外层：皮质内层：髓质（肾锥体）,肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,一、肾小球功能检查,肾小球滤过（glomerular filtration）:当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外，与血浆成分相同。,肾小球滤过率（GFR）(glomerular filtration rate):单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量,肾脏清除率（clearance)（1）定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L)P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）,物质经肾排出的方式：,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。,（一）内生肌酐清除率测定（1）原理： 肌酸的代谢产物 肌肉1mg/min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量Ccr = 血浆肌酐浓度(mol/L)1440 正常值 80-120ml/min/1.73m2,(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。 估价肾功能的损害程度 肾功能损害： 80 ml/min 肾功能不全代偿期： 51-80ml/min 肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min 肾功能衰竭期： 20ml/min 尿毒症终末期： 10ml/min,肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感,指导临床治疗 40ml/min 限制蛋白摄入 30ml/min 利尿剂治疗无效 7mmol/L Cr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L尿毒症： Urea 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L,（四）氨甲酰血红蛋白（carbamylated hemoglobulin，CarHb）,尿素,血液,红细胞,铵 + 氰酸盐,Hb,氨甲酰血红蛋白,反映近4星期左右期间尿素的平均水平,不可逆,（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，cys C）,特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通过肾小球滤膜途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,肾小球滤膜,有核细胞,肾小管重吸收分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化碱性蛋白质,特点：1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐,（七）血尿酸（uric acid,UA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%）途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物,增高1、原发性高尿酸血症：原发性痛风2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫,（一）近端肾小管功能试验1、2-微球蛋白测定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴细胞、肿瘤细胞产生分子小（11800）、生成量恒定自由通过肾小球近端小管重吸收并分解,二、肾小管功能试验,1)尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中2-微球蛋白含量增加。应注意的是，肾小管重吸收2-m的阈值为5mg/L，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿2-m排泄，故应同时测血2-m，只有血2-m5mg/L时，尿2-m升高才反映肾小管损伤。,肾功能试验的选择和应用（1）,尿液一般检查