骨与关节化脓性感染培训教学课件

1、 骨与关节化脓性感染内 容第一节 化脓性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 骨脓肿 硬化性骨髓炎 第二节 化脓性关节炎第一节 化脓性骨髓炎SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS概述由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径 血源性感染 创伤后感染 临近感染灶化脓性骨髓炎分类根据病情发展分类 急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎根据感染机制分类 外源性骨髓炎：开放骨折、手术、 临近组织感染直接蔓延 血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎Acute Hematogenous Suppurative Osteomyelitis 特点儿童多见，80%患

2、者12岁男女比例约4:1原发病灶位于长骨干骺端，胫骨近端、股骨远端好发发病前多有外伤史病因学金黄色葡萄球菌，最常见，约占75%溶血性链球菌，其次革兰氏阴性杆菌病理学原发灶 干骺端原因儿童长骨干骺端骨滋养动脉为中末端，血流缓慢，细菌易于停留局部免疫功能缺陷，干骺端网状内皮细胞、多核巨细胞比骨干相对较少，T细胞和免疫细胞因子下降病理演变当身体抵抗力降低或处理不当身体其他部位感染病灶细菌首先在干骺端松质骨内停留繁殖 局部炎症反应（充血、水肿、WBC浸润等）局部骨内压增高，剧痛WBC坏死释放溶蛋白酶破坏骨基质形成脓肿脓肿向压力低的方向扩张病理演变脓肿蔓延方向向骨干髓腔方向扩张蔓延沿中央管（Harver

3、sian管）和穿通管（Volkmann管）蔓延，骨密质感染穿破骨密质外层骨板蔓延至骨膜下，形成骨膜下脓肿或沿关节囊表面向皮下蔓延骨膜下脓肿穿破骨膜进入软组织，形成蜂窝织炎经皮肤破溃形成窦道极少穿破骨骺生长板、关节软骨，引起关节感染，常引起关节腔反应性积液病理演变年龄2岁婴儿，有穿通血管经过长骨骺板供应干骺端和 骨骺，感染经这些血管播散入骨骺，最终累及关节。髋关节受累最常见骨骺闭合后，感染可由干骺端直接侵入骨骺并累及关节， 形成化脓性关节炎2岁婴儿严重感染可出现骨骺分离病理改变脓肿及骨坏死 死骨形成骨膜下新骨形成 包壳形成感染性骨缺损病理性骨折 骨皮质感染后出现病理性骨折症状和体征病史：全身中毒

4、症状 起病急，伴高热，T 39-40，寒战，中毒性休克。局部表现 早期局部剧痛，皮温高，患肢半屈曲，拒绝活动和负重； 脓肿穿破骨密质到骨膜下，疼痛减轻； 脓肿穿至皮下时，局部红、肿、热、痛明显。体征 局部压痛，被动活动时疼痛加剧，患儿啼哭。诊 断病史和查体: 患肢剧痛，不敢活动， 长骨干骺端深压痛实验室检查：WBC计数、ESR、CRP局部分层穿刺X线检查核素扫描CTMRI诊 断实验室检查WBC 总数10109/L，中性粒 细胞比值增大。ESR 感染后3-5天达到峰值，可 持续3周CRP 感染2天达到峰值，治疗 得当，1周内恢复正常， 较ESR更加灵敏血培养 阳性率30%-50%诊 断局部分层穿

5、刺对早期诊断有重要价值涂片检查有脓细胞或细菌可 明确诊断同时作细菌培养和药敏试验诊 断X线检查早期X线片一般正常，仅表 现软组织肿胀发病7-14天可显示骨破坏2周后松质骨虫蚀样破坏， 骨膜反应、新骨形成早期软组织肿胀 2周骨破坏诊 断核素扫描/ECT90%-95%患者，99m锝核素 扫描在发病后24-48h内确诊影像学改变较X线变化早特异性不高ECT显示骨髓炎区域核素吸收增加诊 断CT和MRI检查CT：有助于评价骨膜下脓肿、软组织脓肿 及骨破坏的定位MRI：对病灶敏感性高、特异性强 继发于股骨骨髓炎的大腿上方脓肿鉴别诊断 急性蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 Ewings肉瘤 恶性神经

6、母细胞瘤、骨肉瘤、 急性白血病、嗜酸性肉芽肿Ewing肉瘤全身和局部表现与急性骨髓炎相似，鉴别困难Ewing肉瘤也可出现骨膜反应，ECT扫描阳性，MRI显示广泛的软组织肿胀局部穿刺活检可确诊治 疗 全身支持治疗 合理选用抗生素 手术治疗 肢体制动治 疗合理选用抗生素刚发病时，根据病菌的流行病学选择广谱抗生素。获得细菌培养及药敏结果后，选择细菌敏感抗生素。抗生素至少3周，直到体温正常，局部红肿热痛消失。ESR、CRP正常或明显下降。治 疗 手术治疗：引流脓液，减少毒血症症状 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎早期骨开窗减压引流，防止炎症扩散及死骨形成而转变为慢性骨髓炎。引流越早、越彻底越好。维持灌洗

7、2周慢性血源性骨髓炎Chronic Suppurative Osteomyelitis特点:慢性骨髓炎很难彻底根治。儿童多为急性骨髓炎迁延所致成人常见创伤后骨髓炎，包括手术，内植物术后感染宿主的易感因素：糖尿病和动脉硬化引起的血管疾患 免疫功能损害，如器官移植、AIDS、肿瘤化疗病人病因:急性感染期未能彻底控制，反复发作 低毒性细菌感染病理特点1、死骨和骨死腔2、纤维瘢痕化3、包壳4、流脓窦道 胫骨慢性骨髓炎死骨形成慢性骨髓炎Cierny-Mader分类成人骨髓炎的解剖学分类髓内型浅表型局限型弥漫型临床表现及诊断 全身症状不明显 急性发作时全身中毒症状，局部红肿热痛 窦道口皮肤破溃持续数年 患

8、肢增粗，组织厚硬，色素沉着，肌肉萎缩 关节可屈曲畸形临床表现及诊断 X线检查骨膜下骨及骨密质增厚，骨密度增加。骨干内死骨（ ）及死腔形成死骨周围新生骨形成（ ）X线和CT显示胫骨慢性骨髓炎死骨形成右侧胫骨过度生长，外翻畸形 治 疗 治疗原则 手术指征清除死骨，消灭骨死腔，切除窦道，根治感染源。 死骨形成 有死腔及流脓窦道 手术禁忌证 急性发作期 有大块死骨但包壳形成不充分 手术方法1、清除病灶2、消灭骨死腔3、闭合伤口4、彻底引流5、术后患肢制动6、术后全身应用抗生素 手术方法 死骨切除和刮除A 显露感染骨，清除死骨B 清除所有感染组织C 切口开放性填塞或放置引流管后疏松缝合 手术方法 消灭骨

9、死腔的方法1、蝶形手术/Orr手术2、肌瓣填塞3、闭式灌洗4、抗生素骨水泥链珠5、Ilizarov 技术: 感染骨切除重建股骨骨髓炎灌洗引流股骨骨髓炎病灶清除，庆大霉素链珠充填胫骨硬化性骨髓炎病灶清除局部皮瓣转移用活组织或松质骨进行死腔生物充填的基本方法局限性骨脓肿Borides abscess 特点 好发于儿童、青少年 多见于胫骨、股骨干骺端 X线病灶呈圆形或椭圆形，位于干骺端或骨干一侧，内为肉芽组织，周围骨密质骨脓肿治疗原则 抗生素控制下，凿开病灶 彻底刮净炎性肉芽组织 清除脓液 抗生素溶液冲洗 自体骨充填硬化性骨髓炎Sclerosing osteomyelitis 特点 低毒性细菌引起的

10、骨组织感染，以 骨质硬化为主要特征 常见于大龄儿童和成人 多见于胫骨、股骨等长骨干 症状轻微，伴隐痛，可急性发作 X线骨干局部或广泛骨质增生硬化，骨密度增高，骨密质增厚，髓腔狭窄或消失，骨干梭形增粗硬化性骨髓炎治疗局部症状严重或经常急性发作者，手术治疗急性炎症期禁止手术沿病骨开纵形骨槽，上下髓腔贯通，凿除硬化骨内至骨出血置管负压引流，闭合伤口术后抗生素控制感染第二节 化脓性关节炎SUPPURATIVE ARTHRITIS概 述化脓性关节炎为关节内化脓性感染多见于儿童膝关节、髋关节多见，其次为肘、肩及踝关节成年人创伤后感染多见病因及感染途径临床常见关节感染的致病菌金黄色葡萄球菌最常见，约占85%

11、溶血性链球菌、革兰氏阴性杆菌其次细菌进入关节内的途径 血源性传播 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关 节腔 开放性关节损伤发生感染 医源性：关节术后感染和关节内注射皮质类固 醇后发生感染病 理1、浆液性渗出期2、浆液纤维素性渗出期3、脓性渗出期临床表现及诊断症状及体征起病急，体温高达39-40，全身中毒严重，甚至中毒性休克感染关节疼痛剧烈，呈半曲位、怕活动局部明显肿胀、压痛，皮温升高髋关节感染内旋受限明显老年人及糖皮质激素治疗患者症状及体征较轻假体置换术后感染呈静息痛，常伴表浅伤口或窦道临床表现及诊断化验检查血培养ESR、CRP升高白细胞10109/L，中性粒细胞升高，核左移或中毒颗粒全身中

12、毒严重时，70%以上病人血培养阳性血培养临床表现及诊断关节穿刺检查 浆液性液体，大量白细胞。关节液呈絮状，WBC计数50109/L，中性粒细胞75%早期后期关节液为脓性，粘稠镜检大量脓细胞穿刺液细菌培养和药敏试验临床表现及诊断影像学检查 X线 早期显示关节肿胀、积液、关节间隙增宽 后期关节软骨破坏、间隙变窄CTMRI 灵敏度高核素扫描 早期发现感染区域CT、MRI、核素扫描可鉴别关节周围软组织炎症及骨髓炎1岁儿童髋关节急性化脓性关节炎穿刺液常规检查鉴别诊断 关节结核 类风湿性关节炎 风湿性关节炎 创伤性关节炎 痛风治 疗早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键！治疗原则1、全身支持疗法2、

13、应用广谱抗生素3、消除局部感染病灶 治 疗全身支持疗法 高热给予降温 维持水电解质平衡及纠正酸中毒 少量多次输新鲜血，增强抵抗力 高蛋白、富含维生素饮食抗生素治疗： 早期足量全身性使用抗生素 治 疗 未知感染菌种和药敏结果之前，根据患者年龄和危 险因素经验性用药，大剂量联合广谱抗生素治疗； 药敏检验后，依据结果选用敏感抗生素； 葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的感染须治疗4-6周。各组关节炎的主要致病菌和经验性抗生素治疗方案细菌性关节炎培养或确定可疑细菌后的抗生素治疗方案MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 治 疗 局部治疗1、重复关节穿刺减压术2、灌洗3、关节镜手术4、关节切开5、患肢制动 治 疗重复关节穿刺减压术 适合于浆液性渗出期 抽净积液后可注入抗生素，1-2次/天 直到关节液清亮，镜检正常 治 疗灌 洗抗生素液关节腔内持续点滴负压引流治疗 治 疗关节镜下手术 适合于浆液纤维性渗出期 清除脓苔 彻底冲洗关节腔 配合灌洗引流处理 可能是目前治疗膝关节化脓性关节炎最受欢迎的手段 与关节切开相比，创伤小，膝关节活动范围锻炼和康复锻炼大大提前 治 疗关节镜下手术A 髌上囊插入一导管，用作出液管，并通过关节镜套进行关节腔冲洗；B 通过关节镜套管插入小小的负压吸引管；C 当引流管放置于