RA早期诊断与达标治疗张江林

类风湿关节炎诊断治疗进展,解放军总医院风湿科朱剑 张江林,早期诊断与达标治疗,RA的状况持续改善,RA病情随时间改善的证据,Scott DL, et al. Lancet 2010; 376: 10941108,类风湿关节炎的早期诊断,各种致病途径的参与-早期RA表现的异质性,Pratt AG, et al.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):37-48,ACR87标准不利于早期诊断,来自病例对照研究，262例RA、262例 其他风湿病RA平均病程7.7年针对病程长、病状典型者,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,ACR87标准不利于早期诊断,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,ACR87标准对于病程12周特异性差,Green M, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42:2184-8,关节炎持续 关节炎缓解,ACR87标准对于病程90 mm (2),van der Helm-van Mil AHM, et al. Arthritis Rheum 2008;58: 224147.,5. 压痛关节数 4-10 (05) 11 个以上 (1)6. 肿胀关节数 4-10 (05) 11个以上 (1)7. C反应蛋白 (mg/L) 5-50 (05) 51以上(15)8. RF阳性 (1)9. ACPA 阳性 (2),关节超声和MRI,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2010年RA诊断标准,注：每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分,诊断RA的二个必备条件,至少一个关节有确定的临床滑膜炎（关节肿胀和压痛），超声、MR证据不能用其他疾病解释的滑膜炎,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,2010标准与1987标准的区别,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,排除其他疾病为前提 强调了血清学标志物如ACPA和RF 增加了急性时相反应物CRP和ESR 去除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把持续6周作为必要条件,应用新标准的注意事项,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,受累关节数：包含查体时任何压痛和肿胀关节，但不含远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节 中大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5和腕关节,应用新标准的注意事项,每项评估中，取病人符合条件的最高分，如患者有5个小关节和4个大关节受累，其关节受累的评分为3分,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,RA诊断流程,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,对分类标准的进一步完善,类风湿关节炎的治疗策略,尽早治疗,Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964975.,一旦诊断RA即开始使用传统DMARD,达标治疗,TICORA Tight Control of RA BeSt Behandel-Strategieen, treatment strategies CAMERAComputer Assisted Management in Early RA FIN-RACo Finnish RA Combination Therapy,0,25,50,75,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,时间 （月）,% DAS 1.6的患者,组1,组2,组3,组4,BeSt 前三年临床缓解率,临床缓解定义为 DAS44 1.6,在第1年，组3和组4的临床缓解率比组1和组2显著增高而1年后，各组之间无显著性差异,达标治疗,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637.,Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964975.,治疗目标应该是使每位患者都达到临床缓解或低病情活动度 如上述目标未达到，应通过经常（每1-3个月）、严密监测病情以调整治疗方案 定期对疾病活动度进行评价和记录，中/高度活动者应每月一次，而低度活动和缓解者可3-6月一次,疾病活动度是关键,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637.,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637.Aletaha D, et al. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: S100-8,病情活动度评价,DAS 28,SDAI,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586,ACR/EULAR病情缓解定义,基于临床指标的定义: 在任何时候，患者必须满足如下所有条例： 压痛关节数 1 肿胀关节数 1 CRP 1 mg/dl 患者总体评分 1 (010) 基于指数的定义: 在任何时候，患者的SDAI评分 3.3,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637.,达标治疗 ： 个体化治疗,在作出临床决定时，除评价疾病活动度外，还应考虑结构改变和功能受损在疾病的余下病程中均应保持既有的治疗目标对疾病活动度的评价和治疗目标的选择尚需考虑共患病、患者本人的意愿及药物相关的风险患者应在风湿病医生的监测下实施治疗方案,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637.,RA的治疗策略,甲氨蝶呤,MTX是治疗活动期RA的首选药物,1 MTX可以和其他药物联合使用 2 低活动度的患者可以不用MTX 3 以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者也应使用MTX,MTX减缓影像学进展,MTX-Anchor drug,大剂量(20-30mg/w)较小剂量(7.5-15mg/w)更有效小剂量长期有效、安全其他DMARD单药治疗并不优于MTX,传统改变病程药物,如存在MTX禁忌或不能耐受，可考虑下述药物作为一线用药：LEF、SSZ、注射金对于未用过DMARD的患者，无论是否加用GC，先考虑单用传统DMARD而不是联合使用,皮质激素的使用,在DMARD单用或联合使用的基础上加用低至较大剂量GC在早期可起到很好的疗效，但应尽快减量,Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513,RA患者在前2年接受或未接受皮质激素治疗4年后关节的影像学进展情况,生物制剂的使用时机,如第一个DMARD未达治疗目标，同时存在预后不良的因素，应考虑使用生物DMARD如无预后不良因素，可以考虑换用另一种合成DMARD,Vastesaeger N, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:111421.,关节炎快速进展的因素,自身抗体,RF和/或ACPA, 尤其是高滴度; 高疾病活动度 (DAS, DAS28, SDAI, CDAI)，肿胀关节数或急性时相反应蛋白(CRP, ESR);早期出现糜烂,生物制剂的使用时机,对MTX和/或其他合成DMARD反应不佳者应使用生物DMARD，目前为TNF拮抗剂联合MTX一种TNF拮抗剂治疗失败后可换用另一种TNF拮抗剂及abatacept, rituximab, tocilizumab未使用过DMARD、预后不良的患者可直接联合MTX和TNF拮抗剂,备选药物,对上述药物疗效仍不佳或存在使用禁忌时，也可加用下述药物： 硫唑嘌呤 环孢素A （可用到环磷酰胺）,减药,持续缓解者，先减GC，再减生物DMARD 如长期缓解，可考虑减少合成DMARD的量,McInnes LB, ODell JR. Ann Rheum Dis 2010;69:18981906.,RA的治疗路线图,治疗策略,积极的治疗策略适用于每一位患者，具预后不良指标者将受益更大 调整治疗时除参考疾病活动度外，结构破坏的进展、合并疾病以及安全性均应在考虑之列,MTX加用infliximab或柳氮+羟氯喹治疗早期RA (Swefot 研究),van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 45966.,前9个月，两种方案的疗效无显著差异,van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 45966.,临床缓解或低活动度的RA患者存在滑膜炎、骨髓水肿和骨侵蚀,George A. Wells ACR2010 ab141,DAS283.2n=300RAMRIS评分,TNFi与MTX抑制RA骨侵蚀程度不同,TNFi可以修复RA骨侵蚀,基线期,治疗1年后,Stephanie Finzel.et al ARD May 27, 2011 as 10.1136/ard.2010.148395,益赛普治疗52周MRI骨侵蚀年平均速率降低50%,骨侵蚀年进展速率散点图,骨侵蚀年平均进展速率比较,重视维持持续缓解控制临床缓解后骨侵蚀进展,治疗,长期临床缓解骨侵蚀停止,疾病活动度,骨破坏,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7,维持RA的持续缓解,国际T2T指南：第8条：患者的病情得到控制，达到临床缓解后，应该维持缓解状态（III级证据）