关节损伤本科

第七十章 关节损伤（joint injury）,朱建英,关节结构,主要结构,关节面关节囊关节腔,辅助结构,关节韧带关节内软骨关节盂,关节结构,肩 甲 骨,髋 骨,关节的运动,屈和伸（flexion and extension)内收和外展(adduction and abduction)旋内和旋外(旋前和旋后) (pronation and supination)旋转(rotaion),关节损伤,当直接或间接暴力(火器伤等)引起关节脱位、骨折、关节囊损伤,关节脱位,组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系失去部分正常对合关系称为半脱位。,第一节 肩关节脱位（dislocation of shoulder）,在全身大关节脱位中占38-40%， 略次于肘关节脱位青壮年多见，男多于女前脱位占95%，后脱位罕见,解剖特点,解剖特点,肱骨头位置分,盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位,致伤机制,传导暴力：手掌撑地，肱骨干呈外展，手掌 暴力冲破肩关节囊前壁 向前脱位杠杆暴力：上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨头 肩峰 肱骨头向盂下滑脱 盂下脱位,临床表现,患肢轻度外展，弹性固定方肩畸形，锁骨下喙突下和腋窝摸到肱骨头，原关节盂空虚搭肩试验（Dugas征）阳性尺直试验阳性腋神经受压表现X线可确定,治疗原则,手法复位为主：越早越好，伤后3周内进行（周围组织挛缩、粘连血肿机化、空虚的关节腔被瘢痕组织充填手法复位难以成功。）,治疗原则,牵引回旋法(kocher),屈肘牵引 外展外旋 内收 内旋还纳,足蹬法(Hippocrates),a. 持腕 b. 牵引 c. 术者足跟置患者腋下， 边牵边蹬 d. 将肱骨头托入盂内,手术复位,复位失败超过6周，局部多广泛粘连瘢痕化有明显血管断裂严重撕裂伤并发肱骨外科颈骨折或关节内骨块脱落形成嵌顿时并发邻近开放性骨折习惯性肩关节脱位,复位后体位及固定时间,颈腕吊带固定制动 3 周外展架固定制动 3 周合并骨折悬吊制动 4-6 周,制动目的:有利关节愈合、预防骨化性肌炎、及习惯性脱位。7天内出血滞后期：韧带强度下降2-3周为增殖期3周后进入成熟期、重朔期。,制动,第二节 肘关节脱位（dislocation of elbow joint）,肘关节脱位最多见 青少年居多 后脱位为主,解剖特点,肱骨滑车和尺骨半月切迹 肱尺关节肱骨小头和挠骨小头近端关节面 肱桡关节 桡尺近侧关节 尺桡关节,解剖特点,尺骨半月切迹前端冠突较薄嘴突短小，对抗尺骨向后移动能力比对抗向前的能力差 后脱位。,致伤机制,上肢外展、肘后伸 暴力 尺骨 鹰嘴尖端抵在肱骨鹰嘴窝处作为支点 半月切迹滑向后方 尺骨和挠骨近端同时滑向后上方 肱骨前下端向前移位 形成后脱位。,临床表现,肘部明显畸形肘关节弹性固定于半伸位肘后三角关系失去正常（正常时伸直位，肱骨内外踝及鹰嘴突为一条直线，屈曲时呈等腰三角形）X线可确定,治疗原则,手法复位外固定,手术复位 闭合复位失败 合并肘部严重损伤如尺骨鹰嘴骨折并 有分离。 陈旧性肘关节脱位(大于3周) 习惯性肘关节脱位,治疗原则,1.石膏托固定肘关节功能位3周。2.术后患肢维持石膏托固定，3-4周去除外固定。,复位后体位及固定时间,第三节 髋关节脱位（dislocation of hip joint）,髋关节结构稳固，只有在强大暴力下能脱位，好发于青壮年，后脱位多见。,杵臼关节，髋臼和股骨头。髋臼深而大，容纳股骨头之大部,解剖特点,前壁 髂股韧带，内上壁 耻股韧带后上壁 坐骨韧带内下壁、后下壁缺乏韧带 脱出,间接暴力所致后脱位髋关节屈曲内收，股骨头的上外侧已超越髋臼后缘。强大暴力 膝部 股骨头穿破关节囊后壁 脱出髋臼。,损伤机制,前脱位髋关节过度外展、外旋时，外展暴力或向前的暴力 关节囊前方撕裂 股骨头向前脱位。中心性脱位股骨头穿过碎裂的髋臼 盆腔,损伤机制,后脱位患肢缩短，髋关节屈曲内收、内旋畸形并弹性固定臀部可摸到股骨头。,临床表现,前脱位：患肢呈外展、外旋位弹性固定，腹股沟下肿胀，该处可摸到股骨头。中心性脱位：症状较轻，严重者患肢缩短，髋关节活动受限。,临床表现,闭合复位：6小时内急诊复位，延迟复位将加重股骨头血供障碍，增加股骨头缺血性坏死的可能。,治疗原则,后脱位： Allis法,Bigelow法,左下肢,正向？,Bigelow法,右下肢,反向？,中心脱位,股骨髁上牵引，牵引重量为体重1/7，大腿根部侧方牵引5-8kg。,前脱位,切开复位,后脱位者：手法复位失败，并发髋臼骨折、坐骨神经损伤。前脱位者：当有软组织或碎骨片嵌入时，并发骨折。中心性脱位者：伴有同侧股骨干骨折、。股骨头在盆腔内，被髋臼碎片嵌顿，牵引无法复位。,伸直外展30度位，持续皮牵引 4-6 周无移位的髋臼骨折：皮牵引 4-6 周，3个月内不负重，,复位后体位及固定时间,髋臼骨折移位，股骨头中心脱位： 双方向骨牵引 4-6 周牵引下行功能锻炼3个月不负重,复位后体位及固定时间,3个月后，X线检查证实股骨头血液循环好，可弃拐行走。 髋臼骨折数块碎片，多主张手术。手术后皮牵引4-6周，3个月内不负重。,复位后体位及固定时间,第四节 护 理 （nursing）,常见护理问题及措施,护理问题1：疼痛与撞伤或手术有关护理问题2：肿胀与关节囊的撕裂，引起出血、水肿有关护理问题3：不能维持有效固定与病人认识、不合适的体位及固定时限有关,护理问题4：有合并神经损伤的可能 肩关节腋N损伤三角肌瘫痪不能外 展暂时性数周或数月恢复。 肘关节尺N损伤爪形手，小指指腹感觉 迟钝。 髋关节坐骨N损伤胫N和腓N损伤的症状。,护理问题5： 不能积极进行功能煅炼 与医学知识缺乏有关,制动,关节囊、韧带缩短关节周围肌肉肌腱缩短关节软骨交替受压 及减压停止滑液分泌、流转障碍滑液囊干涸、粘连、消失血管翳增生，关节软骨侵蚀纤维化关节腔狭窄,关节软骨营养障碍，萎缩、坏死、纤维化,关节粘连,关节挛缩,关节活动度障碍,肩关节脱位煅炼法,复位后即日：指、腕、肘主动练习1周后：指、腕、肘的抗阻练习，悬带内肩 前屈，内收和内旋的摆动练习,3周-4周后：弯腰垂臂 甩肩，旋转运动,摸对侧肩 内旋高举摸头 外展、外旋,反臂摸腰 外展、内旋、后伸摸对侧 内收、外旋,滑车带臂上举 上举、外展、内旋、,木棍练习,上举、外展、前屈、后伸,肘关节脱位煅炼法,第二天：手与肩主动活动，伸指握拳，外保护下肩、腕关节活动。第二周：抗阻力练习，腕屈伸练