医学7年制外科营养

第九章 外科营养,历史回顾 1967年Dudrick和Wilmore通过小狗的实验证实，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功 外科营养：由于外科医师是临床营养支持的先驱，故称为-临床营养 包括肠外营养（PN）与肠内营养（EN），是指由肠外或肠内补充病人需要的营养，氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素组成 现代营养支持不再是单纯共给营养的疗法、而是治疗疾病的措施之一，如：肠外楼、炎性肠道疾病等,第一节外科病人的代谢变化,（一）饥饿时的代谢变化 机体对代谢进行调整,不太重要的逐步减缓或停止、仅维持与生命关联的代谢 1、饥饿过程中，体内的代谢变化都是神经-内分泌系统的调解下进行 2、长期饥饿时，脂肪进一步动员，经肝代谢产生大量酮体，血中酮体升高，大脑等组织逐渐适应以酮体作为能源，减少了糖的需要量，从而减少了肌蛋白的分解 3、肌释放的氨基酸减少，乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料 4、肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少 5、肌释放的谷氨酰胺主要被肾摄取，通过糖异生合成葡萄糖，而脱下的氮以氨的形式随尿排出，以改善酮症引起酸中毒,第一节外科病人的代谢变化,（二）手术创伤对机体代谢的影响 1、机体处于应激状态，体内促分解代谢激素分泌增多，如：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等，而胰岛素的分泌减少或正常，致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖 2、由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖的利用障碍 3、体内分解激素增加致机体蛋白质分解加剧，骨骼肌等组织释放出氨基酸，其中支链氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸,第一节外科病人的代谢变化,（二）手术创伤对机体代谢的影响 4、创伤应激时机体大量消耗BCAA，导致血中BCAA减少，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称为自身相食现象 5、1987年Cerra等提出代谢支持的概念 目的：保护各种代谢的通路，不致因营养供给而加重机体器官和功能的损伤,第二节营养状态的评定与监测,（一）临床指标 1、身高与体重 身高可用以估算营养需求量；体重可以直接评定营养状态 2、机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可通过测量肱三头肌皮肤褶折厚度来计算 测量方法：略 正常参考值：男性8.3mm;女性15.3mm 重度营养不良：较正常减少35%-40% 中度营养不良：较正常减少25%-34% 轻度营养不良：较正常减少24%,第二节营养状态的评定与监测,（一）临床指标 3、机体肌肉储存 可测量上臂肌周经来判断 测定部位：与上述的肱三头肌皮肤褶折厚度相同 臂肌围（cm）：臂围经（cm）-肱三头肌皮肤褶折厚度 （cm）3.14,第二节营养状态的评定与监测,（二）实验室检测 1、内脏蛋白质状况：主要的营养监测指标之一，半衰期短的蛋白质，能在营养支持的短期内发生改变，而半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况。 清蛋白 转铁蛋白 纤维连接蛋白 前白蛋白：半衰期短、特异性高的特点，与病人的营养 状态及预后明显相关，可以作为判断病人营 养状态的可靠指标,第二节营养状态的评定与监测,（二）实验室检测 2、免疫功能测定 周围血液总淋巴细胞计数：营养不良时下降 延迟型皮肤过敏试验：结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念株菌提取液、和植物血细胞凝集素等作为抗原注入皮内进行试验。五种抗原全无反应或部分反应时，提示有营养不良所致免疫功能低下。影响因素较多、特异性较差,第二节营养状态的评定与监测,（二）实验室检测 3、氮平衡测定：监测营养支持效果的有效方法，可动态反映蛋白质和能量平衡，也可用于了解机体代谢的情况 正常口服饮食情况下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮肤丢失0.5g+粪便丢失1.01.5g+尿中为测定的蛋白分解终产物2.0g） 凯氏定氮的方法测定,氮平衡=氮摄入量静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白质每6.25g含1.0g氮，在营养支持的病人，粪便中氮量仅0.5g,第二节营养状态的评定与监测,（二）实验室检测 4、尿3-甲基组氨酸：肌原纤维蛋白的分解产物，不再参与蛋白质的合成而100%经尿排出。 尿中3-甲基组氨酸的排出量增加，说明肌蛋白仍处于分解状态，既能表示因能量不足蛋白质仍在分解，也可以提示病人仍处于应激状态。 当应激状态减轻，或机体进入合成状态，尿中3-甲基组氨酸的排出量减少，故也可以作为应激程度的敏感指标 5、人体组成分析 生物电阻抗法（BIA）：利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液，适用于成人和儿童的测量,第二节营养状态的评定与监测,（三）营养不良的诊断 蛋白质营养不良：营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清清蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量数值（体重/身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常 蛋白质-能量营养不良：蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清清蛋白维持在正常范围 混合型营养不良：由长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良,第三节 营养物质的需要量,健康人的变化因素少，因此可根据身高、体重、性别等较易获得的数据推算出成年人每日需要的热量与能量也可粗略地按体重计算 正常状态下所需要的热量为25-30kca/kg,，蛋白质1.0-1.5g/kg，热氮比为（125150kcal）：1g 常用的公式有：Harris-Benedict公式和Shizgal-Rosa公式 （见表9-1）病人的能量需要量应加上临床校正系数（表9-2），可以用间接能量测定仪测定的能量需要量，所计算能量的15%20%为供氮量,第三节 营养物质的需要量,严重应激状态下的危重病人营养支持的原则： 1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 2、减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白的热量由脂肪乳剂供给 3、每日蛋白质的供给增至23g/kg 4、每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418KJ(100Kcal):1.0g,第四节 营养支持的方法,营养支持的方法分为肠外与肠内，选择的依据： 1、病人的病情是否允许经胃肠道进食，如胃肠道穿孔等 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需求 3、病人的胃肠功能是否紊乱， 4、病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍等肠内营养途径：口服、鼻胃管、空肠造口等完全肠内营养：病人所需的全部营养素完全经胃肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人肠外营养途径：腔静脉或周围静脉完全肠外营养：病人所需的全部能量与氮量从胃肠外供给，也含有供给病人全部营养素,第四节 营养支持的方法,选择营养支持方法的原则： 1、肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉 营养 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 5、营养支持时间较长应设法应用肠内营养,第四节 营养支持的方法,（一）肠外营养 1、氮源的选择 复方氨基酸：提供生理性氮源，营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是供给机体能量之用 平衡型氨基酸：含有血液中的各种氨基酸，且相互比利适当的氨基酸制剂。 选择制剂：应考虑氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足病人的需要，混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸，同时制剂中提供多种非必须氨基酸。 手术创伤后应激病人输注含有较高的BCAA的复方氨基酸制剂优点： （1）补充外源性BCAA，减少肌的分解 （2）促进肝与器官蛋白质的合成 （3) BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担,第四节 营养支持的方法,2、能源的选择 （1）葡萄糖：最符合人体生理上的要求，体内代谢成CO2和H2O，放出能量，有些器官和组织（如中枢神经细胞、红细胞）必须依赖葡萄糖供能。每日需100150克 严重应激状况下的病人，特别是合并有多器官功能障碍或衰竭者，使用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生有害的结果： a、静息能量消耗增加 b、CO2产生过多 c、脂肪肝综合症 d、高血糖和高渗性并发症 e、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应 f、机体脂肪增多，而蛋白质持续分解 g、抑制体内有限的糖异生*对高代谢器官衰竭者，葡萄糖的输注不应超过4mg/(kg.min),第四节 营养支持的方法,2、能源的选择 （2）脂肪：是一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的较理想静脉制剂，其作用特点： a、所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj b、可提供机体必需脂肪酸和甘油三脂，维持机体脂肪组织的恒定 c、脂肪乳剂的渗克分子浓度与血液相似，对静脉壁无刺激。可经周围静脉输入，极少发生高渗综合症和血栓性静脉炎等副反应 d、脂肪作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素，并可减少脂溶性维生素的氧化 e、脂肪乳剂无利尿作用，亦不自尿和粪中失去,第四节 营养支持的方法,脂肪乳剂甘油三脂按组成的脂肪酸碳链长度分为长链甘油三脂（LCT）和中连甘油三脂（MCT） LCT：进入线粒体内代谢需借助肉毒碱；创伤、感染等多种因素及其病理生理改变到限制肉毒碱水平，导致LCT的代谢和利用障碍；以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞单核-吞噬细胞系统，致机体免疫功能下降 MCT：进入线粒体内代谢不需要借助肉毒碱；不含必需脂肪酸 *目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液 *脂肪所供给的能量占总能量的3050%为合适 *我国成人脂肪乳剂的常用量为12g/kg,第四节 营养支持的方法,（二）肠内营养 1、肠内营养的优点 a、维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度， 保持粘膜的机械屏障 b、保持肠道固有菌丛的正常生长，维持粘膜的生物屏障 c、有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 d、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障 e、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠 蠕动，增加内脏血流，是代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发 症的发生率 f、EN对技术和设备的要求较低，临床易于管理，费用低廉,第四节 营养支持的方法,（二）肠内营养 2、肠内营养制剂的分类 a、要素制剂（又称化学成分明确制剂）：是由单体物质氨基酸或蛋白质水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质、微量元素组成。既能为人体提供必需的热能和营养素，又无须消化即可直接或接近直接吸收和利用 b、非要素制剂：整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适于口服亦可鼻饲，使用方便、耐受性强的特点，适用于胃肠功能较好的病人 c、组件制剂（也称不完全制剂）：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全制剂补充或强化；也可用两种或两种以上组件构成配方，以适合病人的特殊需要。主要包括蛋白质组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件 d、特殊治疗用制剂：根据疾病的不同特点给予病人个体化的营养支持，如肝功能衰竭制剂、肾病专用制剂等,第四节 营养支持的方法,（二）肠内营养 3、肠内营养物质的选择 a、评定病人的营养状况，确定营养需求量，如高代谢状态的病人应选择高能量类型 b、根据病人的消化能力，确定配方中营养物质的形式，如消化功能受损（胰腺炎）或吸收功能障碍（广泛场切除）的病人可能需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等） c、应考虑肠内营养输入途径，如直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方 d、应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受,第四节 营养支持的方法,（二）肠内营养 4、肠内营养的输入途径 有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等，常用的有： （1）鼻胃插管喂养途径 优点：胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养液的输入 缺点：有反流及吸入气管的危险 （2）空肠造口喂养途径 优点：较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸；EN支持与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期放置；病人能同时经口摄食；病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便 空肠造口有两种方法：空肠穿刺插管造口和空场切开插管造口,第五节 营养支持并发症的防治,（一）肠外营养并发症的防治 1、导管性并发症 气胸、神经血管损伤、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞、导管引起的感染或败血症等 导管性败血症临床表现： a、突发寒战、高热 b、拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作 c、导管拔除后812小时发热渐退 d、导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致 *临床诊断一经确立，应立即拔除导管并给与相应的处理,第五节 营养支持并发症的防治,（一）肠外营养并发症的防治 2、代谢性并发症 最常见的是糖代谢紊乱，其它有电解质紊乱、酸碱平衡失衡、氮质血症等 糖代谢紊乱严重者可发生高糖高渗非酮性昏迷，其发生的原因：输入的总糖量或单位时间内输入的糖过多；病人原有糖尿病或隐性糖尿病；应激状态下体内糖异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；病人有肝疾病或肝功能障碍，体内糖的利用受限 病人接受TPN支持时应注意：逐步调解输入液中葡萄糖的浓度和输入速度，监测血糖水平在4.46.7mmol/L；改变能源的结构，以脂肪乳剂提供3050%的非蛋白能量；加强临床监测，观察水、电解质的出入平衡状态；适当补充外源性胰岛素，促进葡萄糖的利用和转化；若发现高糖渗透性利尿作用明显而采取相应措施不能逆转时，应停止输入高糖溶液,第五节 营养支持并发症的防治