外科补液与肠外营

外科补液与肠外营养支持,每日补液量 ： 生理需要量 额外丧失量 已丧失量,外科补液,每日补液总量: 生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,营养支持 近30年一大医学进展！,腹部手术,热卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,每天总能量和氮需要量,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（g） 腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。 200g稍微进一步减少术后氮排出。一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,手术应激 ：神经内分泌系统 胰岛素抵抗 高血糖 糖代谢紊乱 糖异生 糖利用率 糖耐量抗利尿激素 生长激素 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖皮质激素,脂肪乳剂,能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等,术后脂肪代谢 ：脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,能量供应更合理 营养支持效果明显提高!复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源葡萄糖注射液提供基本的能量,营养支持方法 ： 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN,PN适应证,不能或不宜进食 5-7天消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者,PN常用适应证(1),(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 (3)短肠综合征：小肠切除70% 早期需 TPN ， TPNEN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤,PN常用适应证(2),(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食,总能量供给,能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,PN中的热量分配,非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,其它营养物质,Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素,全营养混合液（TNA）输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 。TNA含有PN所需的大多数营养素，可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注 。,PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?,生理需要量： 总液体量2000ml 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量 胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量 ：有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 ：等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量,特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量,病例1的补液方案,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml， T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案医嘱,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,病例1的补液方案医嘱,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例2,男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天，体重60kg ，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml T38，P84bpm，Bp 正常。血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46