医院管理年考评细则

感染管理组,此次检查卫生部特别强调加强医院感染管理工作，要求着力提高医院感染水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作,在医院感染管理检查要求中，主要围绕贯彻执行医院感染管理办法、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作知道原则（试行）等规章规范，通过加强医院感染管理工作，提高医院感染管理水平，促进医院感染学科发展,主要检查内容,是否建立医院感染管理组织，是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，并有工作制度医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求是否有三级医院感染组织的文字材料及其职责,主要检查内容,是否具有本院特色的医院感染管理，并开展了医院感染的监测、监测资料有分析、反馈是否有根据监测发现问题的改进措施医院感染的报告是否符合“办法”要求,主要检查内容,医院感染管理的规章制度，是否有独立的医院感染管理科并职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要,主要检查内容,要求具体举例说明MRSA和VRE的控制措施，并达到“办法”要求（包括如何发现和诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒与隔离措施及标识、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等）,主要检查内容,有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施有全院各类人员医院感染管理知识的培训,主要检查内容,专职人员至少每2年有1次外出参加培训班或参加学术会机会有医院感染管理年度工作计划与总结有持续质量改进措施,主要检查内容,实地检查手卫生设施及医务人员的手卫生设施情况为防止应付检查短期行为，还要求查看全院2007年第2季度速干手消毒剂的进货量，判断其使用的真实情况,主要检查内容,检查时分别抽查内外科病房各1个，检查是否有洗手设施与用品，干手方法是否正确，并观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与收消毒剂的领用量,检查消毒供应室的管理,布局、流程是否合理器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范有消毒供应室工作规章制度及措施分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求,口腔科,抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械清洗消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求,口腔科,是否有口腔科医院感染管理制度与措施及其落实情况口腔诊疗器械包括手机的清洗与消毒设备、流程、方法、监测符合“规范”要求，并查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液与手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，计算与手机数、洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求,口腔科,防护用品种类、数量和使用方法符合“规范”要求医疗废物的管理符合“管理办法”的要求,内镜（胃镜、腹腔镜）,清洗消毒是否符合规范,胃镜,查看胃镜、肠镜工作站的计算机诊疗记录（一周的）检查病人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求,胃 镜,设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，查酶液的领用量与使用量是否吻合，干燥、存储符合“规范”要求，附件的消毒达到要求,胃镜,机器清洗前有手工清洗，并符合要求所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测,腹腔镜,查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量，清洗消毒人员的防护用品与方法正确,医疗废物管理,医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要求分别抽查内外科病房各一个，查看医疗废物的管理制度、病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目是否符合要求（种类、重量、收发人签名、日期等）并保存三年,医疗废物管理,记录某月中一星期具体的医疗废物量医疗废物标识正确、清楚医疗废物暂存地,医疗废物管理,有医疗废物管理制度、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度、有暂存地工作人员必备的防护用品、有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记、项目齐全，查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，是否送有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保存符合要求,医疗废物管理,暂存地或病房查看是否医疗废物有无标签、标签项目正确、封扎正确有人员的培训记录医疗废物分散管理的医疗机构，在出医疗机构前医疗废物的无害化处理达到要求,传染病病例报告情况,有传染病报告与管理制度，有医务人员