神经内科护理查房1

神经内科护理查房,脑出血,病史介绍,患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：T：38.3OC P:92次|分 R：25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。,专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。,3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。3.11 22:00 T39.9 OC,更换冰枕。3.12 02:00 T40.1OC，更换冰枕，布洛芬混悬液10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。3.18 11:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次，量约100ml。3.20 14:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。3.21 08:10神志转清楚。,3.22 17:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时出入量，迁至普通病房。3.23 19;15 T38.5 OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38 OC。3.24 11:30 言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管，指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。复查头颅CT及肺部CT。3.2914:00 T37.1OC P78次分，R 19次分 BP16090mmhg,护理问题,（1）急性意识障碍（2）生活自理缺陷（3）体温过高（4）清理呼吸道无效（5）排尿模式改变（6）便秘（7）营养失调-低于机体需要量（8）知识缺乏（9）舒适的改变-头痛（10）潜在并发症：脑疝，消化道出血（11）有皮肤完整性受损的危险,护理措施,1. 病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。2. 做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。3. 定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排痰。5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。6. 防止便秘的护理措施： (1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。,8. 知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、 预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操作的顺利进行9. 护理措施：(1)卧床休息，头部制动。(2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，通知医生给予处理。10. 潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致的占位性病变有关主要的护理:1. 保持病室安静,绝对卧床休息, 抬高头部 15-30 度。尽量减少搬动，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血.2. 保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物, 必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧.3. 监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化, 每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。有异常及时告知医生进行处理.,4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防脑部供血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂, 降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20% 甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿. 20甘露醇125ml静脉滴注，每46小时一次，可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检查肾脏情况。5 .控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管 。记录出人量。11.防止压疮的护理：（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。（2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩擦。,脑出血的定义，病因，诱因及临床症状。,（1）脑出血的定义： 指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发病前多无先兆。（2）病因： 高血压和动脉粥样硬化其次为颅内动脉瘤，脑动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治疗等。（3）诱因： 情绪激动，精神紧张，酗酒，用力活动及排便等。,（4）临床表现：多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等；内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现为交叉瘫；小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。,脑出血急性期主要的护理措施。,() 应绝对卧床休息(46周)，不宜长途运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血 。(2) 神志不清、躁动及 精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。(3) 抬高床头1530。，减少脑血流量，减轻脑水肿 (4) 昏迷病人平卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。(5) 密切观察生命体征的变化，特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病情变化。,病人在发病24小时内，应暂禁食，病人生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物。保持大便通畅,脑出血的主要治疗措施,脑出血急性期的治疗原则是防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防止并发症。（1）：如果血压明显升高，可选用温和降压药物，如硫酸镁等。（2）：控制脑水肿，降低颅内压，常选用20%甘露醇快速静脉滴注。（3）根据具体病情选用止血药物，如6氨基乙酸等。（4）酌情采用手术疗法。,脑出血的主要辅助检查。,（1）头CT及MRI.（2） 脑积液检查。,脑疝的前期症状有哪些？如何处理？,脑疝的症状:意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高.如何处理？ 立即报告医生，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或速尿静脉注射等。,使用甘露醇时要注意什么？,注意是否有结晶，尽可能在30分钟内滴完，因此药有利尿作用，要告诉病人和家属做好接小便的准备;另外输液肢体不要乱动，以免针头滑出使液体外漏，造成组织坏死。换下甘露醇时，应调节好正确滴速。,根据意识障碍的程度可分为哪些类型？,意识障碍的程度可分为哪些类型？ （1）嗜睡 ： 是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。（2）意识模糊：或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。,（3）昏睡 ：是比嗜睡更为加重的意识障碍，病人处于熟睡状态。较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整的答话，自发性言语少，当外界停止刺激立即进入熟睡。（4）浅昏迷：对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。 （5）深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射消失，生命体征也常有改变。,肌力的分级？,0级：完全瘫痪。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。4级：能作抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。5级：正常肌力。,失语的类型？,大脑的言语功能区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语的临床分类如下：(1)运动性失语:又称表达性失语。病人无咽、喉和舌肌的瘫痪，但不能言语或只能讲12个简单的字，对别人的言语和书写的文字能理解，但要读出来却困难或差错。(2)感觉性失语:又称听觉性失语。患者发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误，严重时别人听不懂他讲的话。,失写 即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在 失读 病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。命名性失语 病人称呼物体名称的能力丧失。但能表达如何使用该种物件。失用症，即运用不能，病人的肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目的的动作。对所出示的物品虽然能认识，但不能按检查者的要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。,昏迷病人如何判断偏瘫？,（1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。（2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢体，观察病人肢体活动状况，瘫痪侧少动或不动。 （3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部，当刺激加重，可波及下肢，瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。,（4）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起，使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢体立即坠落,健侧则向外倾倒，缓慢坠落。（5）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时，则瘫痪肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位,（6）：足外旋试验：先将病人的两下肢伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪侧足立即外旋倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位。（7）：反射改变：瘫痪侧常有中枢性面瘫，腹壁提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。,昏迷病人常见的合并症有哪些？,昏迷病人容易发生：（1）压疮；（2）口腔内膜炎。（3）眼角膜干燥、发炎、溃疡或结膜 炎；（4）呼吸道合并症：如吸入性肺炎。（5）尿路感染；（6）关节僵硬，肌肉挛缩。,腰穿的护理常规。,(1):作好解释工作，消除患者或家属顾虑，以取得合作，对小儿及合作较差者,可遵医嘱给予镇静剂.(2):备齐腰穿包，测压包，手套、血压计。 (3):患者取侧弓卧位，头前弯，膝贴前胸，尽量使腰部后凸。,(4):术后去枕平卧68小时，颅高压者可适当延长卧床时间，低颅压者取头低位，加强生活护理。(5):注意观察患者有无头痛及瞳孔、生命体征等变化。,脑血管造影或数字减影血管造影术（）护理常规,、术前做好解释工作，消除患者或家属顾虑和担心，以取得合作。、术前遵医嘱做好出凝血时间、血小板数的检查及进行普鲁卡因、碘过敏试验、皮肤准备。3、术前半小时遵医嘱给予镇静药物。备齐抢救药品及器械。、术后观察生命体征的变化。、术后注意压迫穿刺部位，观察有无血肿及渗血。、观察肢体活动及血运情况。,脑出血病人的饮食指导。,（1）急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量。（2）饮食限制钠盐摄入，因为钠潴留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，过热可能烫伤口腔粘膜，过冷易致腹泻影响吸收。(4)对于尚能进食者喂饭喂水时不宜过急。遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。,（5）昏迷不能进食者鼻饲流质，4-5次日，200ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。（6）恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟洒。保持大便通畅。（7）体胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。,脑出血病人的健康教育。,（1）应注意改变不良生活方式和饮食习惯，少盐，少酒，戒烟，少食饱和脂肪酸，避免肥胖和过度紧张。（2）向病人及家属介绍疾病基本知识，指导病人自我控制情绪，保持心情愉快，高血压者长期服药，避免诱因，防止再出血。（3）积极治疗心脏病，高脂血症，糖尿病等，长期服用阿司匹林等抗凝及抗血小板聚集药物，以防血栓