继发性高血压的鉴别诊断.ppt

1 39病区程震隽晨霞2012 01 06 继发性高血压的诊断思路 2 病例 姓名 李艳杰男30岁床号 14ID号 100344335病例特点 1 晕厥后发现血压升高 210 110mmHg2 肾脏方面 1 双肾体积不等 B超 左肾7 9 4 3cm 左肾动脉较正常偏细 右肾体积偏大 MRI双肾 肾上腺平扫 增强 肾动脉增强血管成像 左肾体积缩小 右肾代偿性体积增大 双侧肾上腺未见异常 左肾动脉起始段可见 较细 远端未见显示 考虑发育变异 GFR LK7 31ml min RK67 9ml min 2 中等量蛋白尿 1 76g 肾功能正常 3 3 其他 血钾偏低3 4 3 9mmol l 自身抗体阴性 南京市第一医院查血立位血肾素活性 血管紧张素II均明显升高 血皮质醇 醛固酮水平正常 4 相关病史 既往有排尿性晕厥 小学5年级起发作晕厥7 8次 发作前有眼前发黑 心跳加速 多见于排尿后 1 5min缓解 4 双肾体积不等 1 血管因素1 单侧动脉粥样硬化N2 先天性肌纤维发育不良 3 大动脉炎 4 肾动脉血栓栓塞N2 先天性肾脏发育不全 Diagram or 6 特殊病史 排尿性晕厥 产生机制 与患者高血压及肾脏损害有无联系 7 那些情况应考虑继发性高血压的可能继发性高血压的不同类型实验室检查的意义怀疑继发性高血压时检查项目和流程 8 以下情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 或大于55岁新发的高血压患者无家族史高血压程度严重 达3级以上 降压效果差 不易控制 血压升高伴肢体无力或麻痹 可周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 夜间打鼾 呼吸暂停者 9 大约有5 的高血压有其发病原因 这一般称之为 继发性高血压 secondaryhypertension 10 继发性高血压常见的原因1 慢性肾实质性疾病2 原发性醛固酮增多症3 肾血管性疾病4 睡眠呼吸暂停 sleepapnea 肥胖5 药物导致或与药物相关6 长期应用皮质激素或柯兴氏病7 嗜铬细胞瘤8 主动脉缩窄9 甲状腺或甲状旁腺疾病10 Page肾 11 各种病因高血压的诊断频率 12 各种继发性高血压及其特点 有下列情况应怀疑肾动脉狭窄 血压或双肾大小明显不对称 上腹部或肾区听到杂音 主动脉或周围动脉有粥样硬化 下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄 此类患者15 25 伴有肾动脉狭窄 用ACEI肾功迅速恶化 13 郑德裕 中国循环杂志 2006 21 2 81 14 原发性醛固酮增多症 简称原醛 通常为单侧肾上腺腺瘤 也有双侧肾上腺增生者 凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低 应做肾上腺CT或MRI 但也有原醛无低血钾或无高血压者 15 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质肿瘤 较罕见 对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病 由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺 CA 引起面白 头痛 怕热 消瘦 心动过速 腹痛腹泻等 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低 约1 2为持续性高血压 1 2为阵发性或持续性高血压阵发性加重 常伴眼底病变并舒张压 DBP 130mmHg 表现为急进型高血压诊断主要依靠血 尿CA测定 超过正常值2倍以上才有意义 常需反复测定 尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱 留24h尿测CA 苦杏仁酸VMA是CA代谢产物 敏感性低于CA 16 主动脉缩窄 多见于左锁骨下动脉开口远端 约占整个先心病的7 表现为上肢血压甚高而下肢低 其他 甲亢 甲减 甲旁亢 睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患 酗酒及某些药物 例如甘草 NSAIDS 抗癌药物 或毒品均可导致高血压 17 库欣综合征 诊断 由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多 并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加 造成向心性肥胖 高血压 占80 糖耐量异常或糖尿病 1 10患者合并 多血质 皮肤紫纹 性功能障碍 骨质疏松 占70 肾结石等 少数人有血钾偏低 早期柯兴氏征常无上述表现 定性诊断 1 24h尿皮质醇 F 高于正常2 3倍才有意义 若正常则可以排除库欣综合征 2 血F 上午8 12时 有无昼夜节律 18 例1 肥胖与高血压 你重它就高 19 肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患者女40岁 无高血压家族史 近来常有发作性血压升高 平时BP130 90mmHg 无其它体征 血生化检查均在正常范围 测24hr尿 VMA 香草基苯乙醇酸 和儿茶酚胺增高 怀疑有嗜铬细胞瘤的可能 腹部CT见腹后壁有一肿物 如图 同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物 如图 而肾上腺正常 用 和 阻滞剂可控制血压 手术切除肿块 证实为嗜铬细胞瘤 如图 20 腹部CT显示腹后壁有一肿物 21 同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位 前后位 后前位 22 手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤 23 柯兴氏病引起的高血压 患者女36岁 BP140 96mmHg 下肢浮肿和逐渐肥胖 发胖主要在背部和腹部 且体毛增多 BP有时可达180 100mmHg 疑患柯兴氏病 作有关检验支持此病 肾上腺CT正常 头颅MRI见脑垂体有一肿瘤 如图 直径3cm 手术切除 由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生 分泌过多的皮质激素 称柯兴氏病 由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征 24 原发性甲旁亢引起的高血压 患者 男 23岁 由于肾绞痛住院 BP150 95mmHg 化验血钙增高 2 97mmol L 即11 88mg dl 既往史无特殊 也无高血压和高血钙的家族史 体检和ECG及X线均未见特殊 测血浆甲状旁腺素 PTH 增高 122pg ml 正常为 65pg ml 血磷低 考虑为原发性甲旁亢 同位素扫描 sestamibiscan 见颈部左前下有一致密点 如图 手术证实为甲状旁腺良性腺瘤 如图 术后血钙和血压均恢复正常 25 同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物 符合甲状旁腺 并经手术证实 26 如何筛查继发性高血压 27 继发性高血压相关病史 家族史发病的时间血压的水平高血压的类型 持续 阵发 发生高血压的时间夜尿增多 周期性麻痹 多汗 心悸 面色苍白史肾脏病史贫血药物治疗反应甘草制剂 类固醇激素及避孕药服用史月经 发育史 28 继发性高血压相关体格检查 立卧位血压四肢脉搏 血压体形 面容 面色及末梢温度皮肤 毛发 毛细血管 血管杂音心率及心脏杂音腱反射第二性征眼底检查面 下肢浮肿 29 继发性高血压的筛查 血常规 尿常规电解质 肝功 肾功眼底双肾B超心电图 心脏彩超 30 强调 血压难以控制者均应行RASS检查 肾上腺CT 注意有无NSAIDS 避孕药 甘草 皮质激素 FK506等用药史 注意有无睡眠呼吸暂停 建议查甲功 肥胖者应查皮质醇 建议查嗜铬细胞瘤筛查 血 尿儿茶酚胺 31 影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节 在测定血浆肾素和血管紧张素 以及血浆醛固酮之前 应该停用以下药物 停用6周 安体舒通 拮抗醛固酮作用 雌二醇 拟盐皮质激素样作用 32 停用2周 噻嗪类利尿剂 引起低钾而影响醛固酮合成 吲哚美辛 赛庚啶 阻断血清素 干扰ACTH 停用1周 ACEI及钙拮抗剂 减少醛固酮合成 升高血钾 拟交感神经药 肾上腺能阻滞剂 减少血浆肾素活性 33 原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压 传统观点认为 只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断 因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足0 5 目前认为 原醛症的发病率远远高于其发现率 大量研究结果显示 原醛症在高血压患者中的发生率高达10 18 且在血钾正常的高血压患者中也可高达9 5 新近多项研究显示 大部分原发性醛固酮增多症患者 特别是早期患者并无低钾血症 因而采用传统的筛查范围 这部分人群将会漏诊 从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低 34 肾素血管紧张素正常值卧位立位肾素ng ml h 0 05 0 790 93 6 56AngIIpg ml28 2 52 255 3 115 3醛固酮pg ml59 17465 296醛固酮肾素比值 ARR 计算方法醛固酮 肾素 ng dl ng ml h 或 pg ml ng ml h 10 35 AAR 30可疑 50诊断特异性90 如同时醛固酮 15ng dl 150pg ml 415 5pmol l 诊断特异性为98 假阳性 受体阻滞剂假阴性 ACEI ARB CCB 利尿剂螺内酯 阿米洛利 停4周 受体阻滞剂 受体阻滞剂停2周 36 研究显示 受体阻滞剂 甲基多巴和可乐定可导致ARR的假阳性结果 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 类 二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果 37 高血压患者PRA PAC比值大于30 ng dl ng ml hr 为可疑 大于50时可诊断为原发性醛固酮增多症 南京第一医院由于单位不同 直接比值大于300为可疑 大于500可诊断 38 原醛的主要种类 肾上腺醛固酮瘤65 85 aldosterone producingadenoma APA 特发性醛固酮增多症15 40 idopathichyperaldosteronism IHA 39 立卧位试验 原理 正常人血浆醛固酮 Ald 受ACTH昼夜节律调节 立位 4小时 刺激RASs Ang 增加 Ald上升 APA 基础Ald明显增高 立位后降低 偶有升高 IHA 基础Ald轻度增高 立位后明显增高 基础值33 升幅超过正常人 原因 对Ang 敏感性增强 肾上腺醛固酮瘤 APA 和特发性醛固酮增多症 IHA 的鉴别诊断 40 本例患者的结果 1 入院后检查 T36 7 Bp148 82mmHg 心肺 腹主动脉区闻及收缩期吹风样杂音 双下肢不肿 左侧足背动脉搏动减弱 2 尿检 NAG酶18 8U g Cr RBP0 2mg L Lyso 0 5mg L 24小时尿钾30 01 25 27mmol l 3 RAS系统 立位血 血浆肾素活性1 77mg ml h 0 93 6 56 血管紧张素I15 23ng ml 血管紧张素II956 31pg ml 85 3 30 醛固酮208 98pg ml 63 239 皮质醇 11 33 卧位血 血浆肾素活性1 48mg ml h 0 05 0 79 血管紧张素I14 37ng ml 血管紧张素II460 36pg ml 85 3 30 皮质醇11 41ug dl 上午 6 7 22 6 下午 10 醛固酮200 56pg ml 48 5 123 5