亚太上消化道出血

非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见,中国医科大学附属盛京医院消化内科 林连捷,前言,制作背景：ICON-UGIB.2010参与人员：亚太12个国家/地区18位专家制作过程：共识内容：12条共识意见,第1轮专家投票,会议讨论修改,第2轮专家投票,共识定稿与发表,共识意见1,内镜检查前的预后量表评分有助于 预测患者是否需行内镜治疗,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,Rockall评分,临床Rockall评分为0，完全Rockall评分2为低风险完全评分5分为高危，3-4分为中危,临床Rockall评分,完全Rockall评分,Blatchford评分和内镜前Rockall评分内镜治疗组未行内镜治疗组,Pang SH .Gastrointest Endosc 2010,Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,0分：低危；1分，高危 敏感性：100% 特异性：6.3% 阳性预测值：100% 阴性预测值：28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,共识意见1,内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要内镜治疗。Blatchford评分为0者可不行内镜治疗。,共识意见2,内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院即安全又可节省费用,内镜评判消化性溃疡再出血的风险,a,c,a,b,b,溃疡出血的Forrest分级,队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院。 Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间 Hsu PI. Gastrointest Endosco 1996,前瞻性随机对照研究,低危患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本。,Cipoletta L .Gastrointest Endosc 2002,1、出血相关：18.4% a.出血无法控制；b.内镜治疗后无其他原因48小时内死亡； c.手术后死亡；d.手术后30天内并发症死亡；e.内镜并发症2、非出血相关：79.7% a.心脏；b.肺脏；c.脑；d.恶性肿瘤晚期3、无法分辨死亡原因：1.9% Sung JJ . Am J Gastroeterol 2010,溃疡出血患者死亡原因,共识意见3,若24小时内无法行内镜检查或者内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险 Lau JY. et al. NEJM2007,荟萃分析结论,内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血率、外科手术率及死亡率。,共识意见3建议,建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约 出血后24小时内无法行内镜检查 内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值,共识意见4,高危患者出血后24小时内行内镜检查可改善预后,周末现象,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 Dorn SD .Dig Dis Sci 2010 亚洲国家周末现象不明显，缘于周末有急诊内镜 共识建议：出血后24小时内应行内镜检查，包括周末及节假日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应该在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行。,共识意见5,对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或者血管夹治疗 Barkun A，Ann Intern Med 2010,在Forrest IIa 和 IIb溃疡中，内镜+PPI治疗优于PPI单独治疗,Sung JJ，et al. Ann Intern Med .2003,粘附血块的处理,荟萃分析：纳入6项RCT，240例患者（美国，香港，韩国和西班牙） 内镜治疗低于药物治疗 Kahi CJ. Gastroenterology 2005,再出血发生率,外科手术率,共识意见6,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,首次内镜治疗后再次内镜治疗后,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,共识意见7,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段 a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生 率和死亡率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率 c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率,大剂量PPI静脉使用,荟萃分析结论： 可以减低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率 Leontiadis G，Gastroenterology 2009符合成本效益原则： Barkun AN .Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Enodosc 2003,大剂量PPI口服,亚洲研究结论： 奥美拉唑40mg Bid 5天，再出血率由21%降至7% Javid G.Am J Med 2001 奥美拉唑20mg Qid 5天，再出血率下降50% Kavian MJ. Aliment Pharmaco Ther 2006ICON-UGIB：标准口服剂量4倍,小剂量PPI静脉使用,研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率,共识意见8,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之外的另一种治疗选择,血管栓塞VS外科手术,回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 Ripoll. J Vas interv Radiol 2004弹簧圈为最常用的栓塞材料,共识8建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗。亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,共识意见9,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs a.非选择性NSAIDs+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高 b. 选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,选择性COX-2抑制剂+PPI,Chan FK. Lancet 2007,再出血率（N=273）塞来昔布+埃索美拉唑：0塞来昔布+安慰剂：8.9%,共识意见10,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率,再出血率没有统计学差异,Sung JJ. Ann Intern Med 2010,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生于3天内 Sung JJ. Ann Intern Med 2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 Patrono C. N Engl J Med .2005 共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用,共识意见11,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷,有出血史的患者，ASA+PPI效果优于氯吡格雷,P=0.001,Chan FK .et al .N Engl J Med 2005,共识意见12,对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险,阿司匹林和氯吡格雷联合应用,可减少心血管不良事件发生率胃肠道出血风险由0.7%升高至1.3%,Mehta SR . Lancet 2001,回顾性病例对照和队列研究,结论相互矛盾PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率 Gaglia MA.Am J Cardiol 2010 Juurlink DN . CMAJ 2009 Huang CC . Am J Cardiol 2010PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低约50% Ray WA . Ann Intern Med 2010,原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管危险因素,COGENT试验,多中心、随即、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL. Tran