医院质量管理组织及各专业委员会职责

关于调整医院质量管理关于调整医院质量管理 组织及各专业委员会成员通知组织及各专业委员会成员通知 各科室 各部门 为了加强医院质量管理 认真贯彻执行各项医疗卫生 管理法律法规和各项诊疗 护理规范 不断提高医疗服务 质量 确保医疗安全 由于医院人员变动 经研究决定调 整我院质量管理组织及各专业委员会成员 质量管理组织 各专业委员会组成及职责如下 1 医疗质量管理委员会 2 药事管理与药物治疗委员会 3 医疗感染管理委员会 4 护理质量管理委员会 5 输血质量管理委员会 6 病案管理委员会 7 医学伦理委员会 8 医院安全委员会 医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会 为了加强医院质量管理 认真贯彻执行 医疗机构管 理条例 医疗事故处理条例 等各项医疗卫生管理法律 法规和各项诊疗 护理规范 不断提高医疗服务质量 确 保医疗安全 由于医院人员变动 调整医疗质量管理委员 会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 院 长 副主任委员 业务院长 委 员 医务科主任 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 秘 书 医务科干事 二 职 责 1 负责全院的医疗质量 护理质量 院感 药事 医 技质量等工作 2 负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工 作 不断提高全院员工质量意识 树立质量第一的观念 3 制定医院质量管理目标方案 管理标准及质量控制 评价体系并组织实施 制定有关质量管理制度 进行质量 考核和奖惩 4 根据医院发展情况 调整和修订医疗服务质量管理 与质量控制评价体系 保证医疗服务质量得到持续改进 5 负责组织和实施医疗 医技 药事 护理 院感质 量的检查 评价 考核 提出整改措施和反馈情况 检查 落实等工作 6 协调各部门 科室及各个质量管理环节 组织科室 质量管理小组开展活动局 负责督促检查各科室 各部门 的质量管理工作 7 负责调查分析医院发生的医疗 护理缺陷的原因 判定缺陷的性质 制定改进或控制措施 组织医疗差错和 医疗纠纷 医疗事故的鉴定工作 8 做好医疗服务质量分析 为院领导决策提供参考 学习国内外先进管理经验 不断提升医疗质量管理水平 组织医护人员进行业务学习 三基 培训考核 对开展新 技术 新项目进行审核并按规定上报 9 每季度召开一次委员会工作会议 讨论和审定医疗 质量 护理质量 院感 药事 医技质量管理中存在的问 题 提出并落实整改措施 特殊情况可随时召开会议 10 委员会主任全面负责委员会各项工作 副主任协 助主任做好委员会相关工作 秘书在委员会主任的领导下 负责开展委员会的日常工作 组织筹备委员会会议并负责 会议的记录和会议文件的保管 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 为贯彻落实卫生部 医疗机构药事管理规定 促进临 床科学 合理用药 对药品质量进行管理 进行药品不良 反应监测 不断提高我院药事管理水平和服务质量 由于 医院人员变动 调整药事管理与药物治疗学委员会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 业务院长 副主任委员 药剂科主任 医务科主任 委 员 院感科主任 护理部主任 临床及医技科室主任及护士长 秘 书 药剂科主任 二 职 责 1 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律 法规 规章 制定医院药事管理和药学工作规章制度 并监督实 施 2 制定医院药品处方集和基本用药供应目录 3 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指 导原则的制定与实施 监测 评估临床药物使用情况 提 出干预改进措施 指导合理用药 4 分析评估用药风险和药品不良反应 药品损害事件 提供咨询指导 5 建立药品遴选制度 审核临床科室申请的新购入药 品 调整药品品种或者供应企业等事宜 6 监督 指导麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 及放射性药品的临床使用与规范化管理 7 对医务人员进行有关药事管理法律法规 规章制度 和合理用药知识教育培训 向公众宣传安全用药知识 8 定期编辑出版临床药讯 指导临床合理用药 9 负责对全院使用的药品进行质量监督 检查 处理 涉及药品质量 工作质量的严重事件 提出与药事管理有 关的奖惩建议 10 负责对全院用药中发生的不良反应进行监测 登 记 存档 上报各级药品不良反应监测中心 并及时处理 善后 11 对全院临床科室正确 合理使用药品进行指导 制定本院合理用药指导原则 监督 检查 分析本院药品 使用动态 防止药物滥用和不合理使用 12 督查毒 麻 精神及放射性等特殊管理药品的临 床使用与规范化管理情况 及时研究存在的问题与隐患 提出改进与完善管理意见 13 加强抗菌药临床应用的监督管理 实行抗菌药分 级管理 加强对抗菌药物遴选 采购 处方 调剂 临床 应用和药物评价的管理 14 每季度召开会议一次 总结药事管理工作 安排 下阶段工作 审核新药的报批材料 遇特殊情况可由三名 以上委员提议 主任委员同意召开临时会议 应在三分之 二以上委员出席的情况下召开 会议的决议应经参加会议 的半数以上有投票权的委员的同意方可通过 颁行 15 药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机 构 负责准备会议议题 资料和文件 负责做会议记录 整理记录 编制会议纪要 并向全体委员通报 落实药事 管理与药物治疗学委员会的决议 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 为贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法 消毒 管理办法 等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防 止院内感染的规定 预防医院感染发生 保障医疗安全 保护工作人员和人民群众的健康 加强医院感染管理工作 由于医院人员变动 调整医院感染管理委员会成员 组成 及职责如下 一 组 成 主任委员 业务院长 副主任委员 院感科主任 委 员 医务科主任 护理部主任 临床科室主任护士 长 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 秘 书 院感科干事 二 职 责 1 认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及 技术规范 标准 制定医院预防和控制医院感染的规章制 度 医院感染诊断标准并监督实施 2 根据预防医院感染和卫生学要求 对医院的建筑设 计 重点科室建设的基本标准 基本设施和工作流程进行 审查并提出意见 3 研究并确定医院的医院感染管理工作计划 并对计 划的实施进行考核和评价 对有关预防和控制医院感染管 理规章制度的落实情况进行检查和指导 4 研究确定医院的医院感染重点部门 重点环节 重 点流程 危险因素以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反 馈 针对问题提出整改控制措施并指导实施 对医院感染 发生状况进行调查 统计分析 并向院长报告 6 为医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作提供指导 对传染病的医院感染控制 工作提供指 7 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提 供指导 8 研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传 染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析 提出控制措施 并协调 组织有关部门进行处理 9 参与抗菌药物临床应用的管理工作 根据医院病原 体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合理使用抗 菌药物的指导意见 10 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关 证明进行审核 11 每季度召开 1 次委员会会议 研究 协调和解决 有关医院感染管理方面的问题 护理质量委员会护理质量委员会 为加强医院管理 提高医疗质量 保障医疗护理安全 加强护理质量的核心管理 落实护理管理各项规章制度 确保医院护理质量的稳定与持续改进 由于医院人员变动 调整医院护理质量管理委员会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 业务院长 副主任委员 护理部主任 委 员 各临床护士长 秘 书 护理部干事 二 职 责 1 在院长领导下 负责医院的护理质量管理 确立医 院的的护理质量管理方针和工作计划 2 对全院护理工作进行全面质量管理 制定质量管理 目标及切实可行的达标措施 定期检查 考核与评价 3 对护理技术操作 消毒隔离及消毒灭菌效果 进行 严格的指导和监测 每月举行 2 次科室护士长会议 研究 解决相关护理质量问题 4 每月 1 次 开展护理质量检查活动 负责督促各级 护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查 落实各项护理核心制度和护理常规 5 每月组织 1 次全院护理差错事故分析讨论会 对护 理缺陷 事故进行分析 讨论 鉴定 提交处理意见 并 将护理缺陷 事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院 6 定期组织护理学习及护理查房 推行护理新理念 新技术 不断完善相关管理制度 根据各项工作制度 岗 位职责 质量考核标准 工作程序 定期进行护理质量的 监控和护理人员的培训 7 每年举行 1 次护理岗位技能竞赛 提高护理人员基 本技能 每年至少 1 次 开展护士礼仪 护理技能 以及 质量管理知识的培训 8 每季度召开 1 次护理质量管理委员会会议 对护理 质量问题进行分析和研究 定期组织护理专家及管理人员 对全院发生的护理差错进行讨论 分析和讲评 提出整改 意见与防范措施 9 年终总结医院护理质量中存在的问题 作出修订计 划 以不断提高医院的护理质量 10 学习国内外先进护理管理经验 组织好医院护理 科研工作 输血质量管理委员会输血质量管理委员会 根据 中华人民共和国献血法 卫生部 医疗机构临 床用血管理办法 临床输血技术规范 等要求 加强对 血液和血制品的管理 加强临床输血工作的管理 提高输 血工作质量 确保临床输血安全 及时 由于医院人员变 动 调整医院输血质量管理委员会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 业务院长 副主任委员 检验科主任 委 员 医务科主任 院感科主任 护理部主任 临床科室主任 秘 书 检验科主任 二 职 责 1 根据临床用血有关法律 法规负责制定临床安全用 血管理制度 指导意见和措施 对全院临床输血工作进行 规范管理和技术指导 杜绝临床输血事故发生 2 负责宣传和贯彻 献血法 宣传献血的意义 普 及献血的科学知识 开展预防和控制经血液途径传播的疾 病的教育 3 负责审批临床用血计划 指导临床科室科学合理用 血 提倡成分输血 不得浪费和滥用血液 评估临床输血 治疗效果 输血不良反应和输血后感染发生原因 4 组织分析 评估临床特殊输血或不合理输血病例 组织专家对重大输血差错 事故进行鉴定 并向医院提交 总结性报告和结论 5 经常督促检查输血科的日常业务工作 协调输血科 与相关科室有关工作事宜 促进输血新技术的推广和运用 6 每年至少组织 1 次输血知识讲座或新业务新技术学 习班进行培训学习 7 每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议 及时通报输血管理工作动态 对存在的问题制订整改方案 及时整改 8 每年组织召开一次医院输血管理工作总结会 对输 血工作成绩突出者给予表彰 总结经验 吸取教训 病案管理委员会病案管理委员会 为贯彻落实国家 病历书写规范 医疗机构病历管 理规定 医疗事故处理条例 等有关医疗卫生法律法规 规范医院管理 加强医院病案管理 提高病案书写质量 不断提高医疗质量 确保医疗安全 由于医院人员变动 调整病案管理委员会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 业务院长 副主任委员 医务科主任 委 员 临床科室主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 秘 书 病案管理员 二 职 责 1 依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定 制定 医院病历书写规范和病案管理制度 制定并不断完善我院 病案质量评分标准以及评定细则并落实 经常进行督促检 查 2 定期对病案管理工作进行督促 检查和指导 征询 各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议 听取病案 室关于病案书写质量 病案管理及利用情况的汇报 3 制定病案书写标准 根据国际疾病 ICD 编码确定疾 病诊断和手术名称的统一命名 促进本院疾病诊断和手术 名称书写的规范化 标准化 4 组织各种形式的病案书写质量检查 评选优秀病案 交流书写和管理经验 每年至少 1 次举办优秀病历和最差 病历展览 以督促医师提高病历书写质量 5 每周进行 1 次业务查房 检查科室运行病历 发现 问题 及时提出整改意见并落实 每月 1 次对全院病历进 行抽查 并对全院病历存在的问题进行归纳 总结 并及 时反馈 提出整改意见并落实 使病历书写质量得到持续 改进 6 审定各种病历医用表格的内容式样 并监督实施 7 组织病案质量有关知识的学习和培训 强化医护人 员的质量意识 确保病案甲级率在 90 以上 杜绝丙级病案 8 委员会每个季度召开一次会议 会议由主任委员主 持 分析 讨论 通报病案质量 了解病案完成情况 总 结讲评有关病案质量与管理情况 参观和经验交流等 8 闭会期间 委员会秘书负责执行病案管理委员会的 各项决议 可根据实际情况随时召开会议 研究相关事宜 医学伦理委员会医学伦理委员会 医学伦理委员会以 纽伦堡法典 赫尔辛基宣言 医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原 则 并受中国有关法律法规 制度政策及道德规范的约束 医院院医学伦理委员会是一独立的群众组织 以规范医务 医技行为 保护医院受试者 研究者及应用者的合法权益 强化法制意识和医德观念为主要任务 由于医院人员变动 调整医学伦理委员会成员 组成及职责如下 一 组 成 主任委员 黄友柏 副主任委员 詹喜泉 委 员 程茂林 张道武 董小红 刘统华 许年平 赵淑云 杜斌 冯少平 秘 书 王立 二 职 责 1 医院伦理委员会是在院长领导下的 为发展在本医 院 内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构 全面负 责医院医学伦理工作 2 医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定 要遵循 国 际公认的不伤害 有利 公正 尊重人的原则以及合法 独立 称职 及时和有效的工作原则开展工作 3 医院伦理委员会以维护人的健康利益 促进医学科 学进步 提高以病人为中心的服务意识为工作目标 兼顾 医患双方的利益 积极促进医院生命伦理学的实施与发展 4 定期对医务人员进行医学伦理教育和培训 进行有 关生命伦理学和卫生法的教育和培训 不断提升医务人员 的素质和能力 5 医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作 者的权益 论证本院的医学伦理及生命伦理问题 开展生 命伦理学普及教育活动 对涉及人体或人体标本的项目进 行伦理审查和批准 并提供咨询服务 6 评价 论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课 题的伦理依据 贯彻知情同意原则 审查知情同意文件 对研究课题提出伦理决策的指导性建议 7 讨论 论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题 提出伦理咨询意见 加强医患沟通 对病人及家属提出的 有关医学伦理问题提供咨询和建议 8 对本院已经实施或即将引进的医学创新技术 对已 经开展或即将开展的重大医疗技术 对医务人员或病人 包括病人亲属 的咨询与请求 对院长提出委托的事件 进行 生命伦理的讨论 论证 9 伦理委员会设秘书 1 名 负责受理伦理审查项目 安排会议日程 会议记录 决议通告 档案管理及其它日 常工作 每年召开 1 次会议 对相关问题进行总结和分析 医院安全委员会医院安全委员会 为了深入贯彻 安全生产法 等法律法规 全面落实 安全第一 预防为主 综合治理 的方针 建立医院安 全生产管理长效机制 使医院步入自主管理 自我约束的 良好状态 由于医院人员变动 调整医院安全委员会 组 成及职责如下 一 组 成 主任委员