类风湿关节炎2013

类风湿关节炎,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗原则2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,rheumatoid arthritis, RA,感染支原体、细菌、病毒遗传HLA-DR4诱因受寒、受潮、劳累、外伤,病因与发病机制,尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,病 因,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,基本病理改变滑膜炎类风湿结节类风湿血管炎,病 理,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,（一）滑膜炎,正常滑膜,滑膜增生,软骨破坏,（二）类风湿结节,中心：纤维素样坏死周围：成纤维细胞外周：M、L细胞,（一）滑膜炎,（三）类风湿血管炎,皮肤血管炎小静脉炎中(小)动脉炎,（一）滑膜炎,（二）类风湿结节,晨僵痛与压痛关节肿关节畸形功能障碍,类风湿结节类风湿血管炎多系统受累肺心血液系,+,关节病变,关节外病变,临床表现,峰谷畸形,关节病变,1.晨僵,静止时(早晨)关节出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95 RA有晨僵时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,判断,时间1h，6周,概念,2.关节痛与压痛,周围性(除中轴关节外)对称性进展性小关节为主,3.关节肿,原因,意义,关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎的主要体征,4.关节畸形,纤维性强直骨性强直 肌腱韧带损伤,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,原因,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,关节外病变,1.类风湿结节,部位,肘鹰嘴突前臂伸面枕、跟腱,活动指标RF常(+)发生率5-15%,意义,2.类风湿血管炎,病情较重RF效价高补体下降,3.肺,肺间质病变胸膜炎,无症状肺功能异常纤维性肺泡炎,4.心,心包炎(最常见)心内膜、心肌、传导系统,5.神经系统,颈椎病变引起脊髓受压腕管综合征(正中神经受压),6.血液系统,重症可三系减少 （Felty综合征）,7.干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室检查,（一）急性时相反应物,血沉（ESR）C-反应蛋白（CRP）,意义,疾病活动指标关节进展指标疗效观察指标,（二）一般免疫性指标,免疫球蛋白 （IgG,IgM,IgA)免疫复合物(CIC) 阳性补体 正常/ / ,（一）急性时相反应物,（三）自身抗体,类风湿因子（RF）针对变性IgG Fc段的抗体IgM-RF 检测指标IgG-RF 致病抗体IgA-RF 病情严重,（一）急性时相反应物,（二）一般免疫性指标,临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例,关节积液,滑液量增多WBC明显增多（中性粒细胞）粘度差，色黄糖含量低于血糖,X线检查,期 软组织肿胀，骨质疏松期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变期 关节间隙狭窄，关节脱位期 骨质破坏，纤维和骨性强直,RA 期,RA 期,RA 期,RA 期,CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析，可采用2009年欧洲抗风湿联盟新分类标准,诊断标准,诊断标准（ACR 1987）,晨僵1h3个以上关节区肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF (+) (1:20),6周,鉴别诊断,RA与风湿性关节炎的鉴别,链球菌感染后反应性关节炎（风湿性关节炎）,多见于青少年四肢大关节无关节畸形ASO升高RF(-),RA与SLE的鉴别,共同点,多关节病变多脏器受累ESR、RF(+) Ig 、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形特征性皮疹肾小球肾炎CRP正常、C3 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+),鉴别诊断二骨关节炎,骨关节炎，老百姓俗称骨刺。发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、颈椎、腰椎等负重关节。表现为疼痛、肿胀，但无游走性的特点，血沉、类风湿因子均正常,骨关节炎,鉴别诊断三脊柱关节病,1、AS以青少年男性为多见；RA以女性为多见2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周关节；RA以侵犯外周关节为主3、AS病人中，HLA-B27多为阳性；RA病人为多阴性4、AS病人中，RF为阴性；RA病人多为阳性5、影像学上有明显的区别,鉴别诊断之四痛风,痛风为嘌呤代谢紊乱导致血尿酸偏高而引起的疾病，多见于男性，痛风性关节炎好发部位为第一跖趾关节，发病较急，数小时内红、肿、热、痛,痛风,RA治疗现状,5“D”,Disability,Discomfort,Death,Dollar lost,Drug toxicity,残疾,痛苦,死亡,经济损失,药物中毒,治疗目标,减轻症状，缓解痛苦控制疾病发展，保护关节功能促进已破坏关节、骨的修复治疗和预防严重并发症,治疗原则,早期诊断，早期治疗治疗要长期，甚至终身药物治疗为主的综合治疗,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,治疗药物,非甾体抗炎药（nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs） 改变病情药（disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs）生物制剂（益赛普、类克等）肾上腺皮质激素,一般性治疗,休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于RA的DMARDs,啶,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC),1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF