连续性肾脏替代治疗的临床应用CRRT课件

连续性肾脏替代治疗的临床应用,一、发展历史二、主要适应症三、临床特点与优势四、 CBP方式和临床应用五、抗凝剂使用六、置换液使用七、血管通路建立八、病人护理九、临床注意点,一、 发展历史,1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。,经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。,二、主要适应症,肾脏病领域适应症：1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；2、 ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点 ；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,非肾脏病领域适应症：1、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、挤压综合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障碍（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。,代表物质 清除机制小分子溶质 (MW50000)白蛋白对流,CRRT治疗时各种溶质的清除机制,弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection) 通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。,三、CRRT临床特点与优势,1. 血流动力学稳定CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚无定论。,2. 溶质清除率高CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d (20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。 IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L，如果尿素清除率为1830 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.51.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。,3. 清除炎性介质严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo 等证实CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8 )、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。,4. 提供充分的营养支持大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。,. CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,三、CRRT的方式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF) 目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用V-V方式,连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管-RAD(renal tubule assist device)体外人工肝ELAD(extracorporeal liver assist device),原理: CAVH是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为8.012kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达50100 mlmin，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,1. CAVH,置换液,动脉端,静脉端,血滤器,CAVH连接模式图,滤过液,肝素泵,取样口,标准应用高通量血液滤过器血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率(Qf)：8-12 mlmin补充置换液 CAVH每天可超滤1218L的液体，相当于肾小球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过(HF)相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。 技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量也不会超过18 L24h。,原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。,2. CVVH,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,标准应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环Qb：100 180 mlmin，Qf: 1000 mlhr补充置换液 4500ml/hr,特点： CVVH采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。 CVVH血流量可达100180 mlmin，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前稀释法时， CAVH置换液可增加到48108 Ld。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。,原理 CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为15 mlmin可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，当透析液流量增加至50 mlmin左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30 ml/min（2000 ml/hr）。,3. CAVHD/CVVHD,透析液,动脉(CAVHD)静脉(CVVHD),静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CAVHD/CVVHD连接模式图,CAVHD 应用低通量透析器； 透析液逆向输入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。,CVVHD 应用低通量透析器； 静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 透析液逆向输入； 借助血泵驱动血液循环； Qb: 50180mlmin；Qf：1000 mlhr； Qd： 4500 mlhr。,CAVHD/CVVHD比CAVH/CVVH有两大优点：能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmolL以下；每小时 置换液量减少。,原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，加上透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,4. CAVHDF/CVVHDF,动脉(CAVHDF)静脉(CVVHDF),静脉端,滤出液,血滤器,泵,CAVHDF/CVVHDF模式图,置换液,透析液,标准 CAVHDF 应用高通量滤器；补充置换液；透析液逆向输入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin； Qd：10-20 ml/min。 CVVHDF特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr； Qd：2500mlhr; Qr:50L（现临床认为70L/24hr ），则称为HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。,高容量血液滤过(HVHF),8. HVHF,标准HVHF有两种方法：标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 Lh，超滤总量60Ld。一般要求应用高通量滤器，面积1.6-2.2m2 ，补充置换液。,高容量血液滤过(HVHF),1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内,不需要补充置换液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。 CPFA也可以与HF或HD联合应用。,9. CPFA,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,血浆吸附器,CPFA模式图,1、培养的肾小管上皮细胞（5-7代）2、细胞鉴定3、细胞植入 （高通透性中空纤维支架，0.3-0.4m2）4、RAD功能测定RAD功能测定： 重吸收功能：菊粉清除率等 转运功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），对氨马尿酸 代谢功能：产氨功能、糖异生、GSH合成 免疫功能：IL10产生 内分泌功能：维生素D3活性,10. RAD,血液,空心纤维滤器,滤后血液,人工肾小管辅助装置,代谢废物排泄,重吸收后回体内,RDA模式图,四、 CRRT的临床应用,CRRT在重症ARF中的应用重症患者在ARF的基础上可以合并心血管功能衰竭和脑水肿。传统的透析治疗可以迅速清除溶质和水，故容易导致低血压。而低血压可能加重肾脏损伤，延长急性肾功能衰竭恢复的时间。脑水肿时，IHD可能引起致命性颅内压增高。CRRT可缓慢和等渗性去除液体，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，可以防止透析失衡综合征。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。这些都是CRRT独特的优点，为治疗重症ARF开辟了广阔的前景。,ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式。Bellomo等回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例，其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析)，83例予以连续血液滤过治疗 (ACHD)，比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD组均明显优于CDT组，且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于24个器官衰竭的患者，ACHD组存活率明显高于CDT组，分别为41%与29.8%(P0.025)。存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。,严重全身炎症反应综合征SIRS是机体炎性细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征。SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展过程中最严重的阶段。其主要病因是感染，其他原因包括急性坏死性胰腺炎、严重烧伤、出血性休克、严重创伤、大量输血等。SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。CRRT具有强大的对流作用，可有效地清除大量的中分子物质，其中包括相当数量的炎性介质，从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。,全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54 000D）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30 000D）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun、Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实持续血液滤过可有效地清除TNF-、IL-6、IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。,急性呼吸窘迫综合征严重创伤、严重感染、严重休克、大量输血等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为ARDS。20多年来对ARDS进行了大量的研究，但是其病死率仍高达50%左右，是临床病死率极高的危重病，故需积极寻找有效的药物及新疗法。ARDS的治疗传统上强调积极处理原发病，及时实施呼吸支持与营养支持，适当控制液体进出量，维持水、电解质与酸碱平衡等。ARDS的病理生理与临床经过基本上不依赖于特定的病因，其共同基础是肺泡-毛细血管的急性损伤，病理实质上是肺间质水肿。这种肺损伤的机制尚不完全明了，但是已确认它是SIRS的一部分，涉及炎性细胞的迁移与聚集以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。近年研究表明，过敏毒素C5a可促进单核细胞合成TNF-、IL-1和IL-6，在病程早期起到了放大细胞因子产生的作用。严重的心肌抑制作用和循环衰竭也与补体活化有关。然而，临床应用抗内毒素抗体、抗TNF、IL-1、IL-6与IL-8以及抗细胞粘附分子的抗体或药物等并末取得预期的效果。因此可以考虑用CRRT来治疗。其可能的机制为清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；CRRT中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。我院在急性坏死性胰腺炎、严重休克、大量输血等所致的8例ARDS病人中应用CRRT的初步结果显示，CRRT确可迅速、有效地明显改善病人肺氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响很小。,急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质也许能减轻或阻止其对组织脏器的损伤。,充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等，这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，心钠素(ANP)分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响，但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱，从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canaud等对52例充血性心力衰竭、心功能IV级、肾功能正常的患者行VVSCUF治疗取得了良好的疗效。39例存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26例心功能恢复到 III级，13例恢复到II级。平均心胸比从0.680.15下降到0.620.10，胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VVSCUF对钠清除率很强，超滤1L液体可清除钠150mmol 。静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。,挤压综合征横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者予以血液滤过清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD，容易通过滤过膜。Nicolau等以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491 ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的10.275.85%。1990年Wi nterberg等报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700mg/h 。而Bellomo等的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有利于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。,肝功能衰竭暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、 IL-1、IFN以及炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子和炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。慢性肝功能衰竭，我国以肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S)，病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明，肝肾综合征透析治疗效果不佳，但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时透析治疗能取得满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进，脾切除手术后肝功能失代偿患者，出现HRS 2个月，经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复，透析治疗能取得满意疗效。国内有报道用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,CRRT在老年多脏器功能衰竭中的应用老年患者由于器官老化又往往伴有心、肺、脑、消化等多系统慢性疾病的基础，加之长期饮食控制和消化吸收功能障碍、营养不良、全身抵抗力差、长期卧床以及呼吸道反复感染致低氧血症等可能加重上述慢性疾病。CRRT针对这类患者，不但能替代肾脏功能，以清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质与酸碱紊乱，而且对其他器官功能也有显著的有益作用，从而延长患者生存时间,心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活都会导致组织水肿与心肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。对药物的影响：CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。,肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能； 重度血钠异常（160mmol/L）； 高钾血症（6.5mmol/L）； 重度酸中毒（PH7.1）。乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。,治疗前景CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等9-13，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。但是由于CRRT机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响。,CRRT技术CRRT机器有Prisma、BM25、Diapact CRRT、Acumen和 Multimat BIC等型号，均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜；相应的安全报警设备、无菌置换液。使用CRRT一般还需要双腔管、管路等设备。通常持续24小时，在床旁操作，可以根据病情、需清除的水量制定治疗处方，抗凝根据病情调整。,1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸橼酸钠5、体外肝素化6、无肝素法7、其他,五、抗凝剂的应用,1、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量=100u体重(kg)，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的2/3，剩余的1/3在以后4h的透析过程中注入，但在透析结束前30分钟不再追加。 常用剂量为首次剂量予20 Ukg；维持量为515 U(kgh)或500 Uh，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。 定时监测凝血时间。,抗凝剂应用,2、低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子)和较弱的致出血作用(阻断IIa因子，由PTT反映)，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。 。LMWHs首剂静注(抗Xs活性)15-20 Ukg，追加7510 U(kgh)。依据抗Xa因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。,抗凝剂应用,3、局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的37)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液。 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。,抗凝剂应用,血滤器,动脉端,静脉端,4%枸橼酸钠170ml/min,置换液0.9%盐水,无碱、无钙透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hr,Ca=2mmol/L40ml/hr,枸橼酸钠抗凝CAVHD 示意图,抗凝剂应用,4、体外肝素化 在动脉端、透析器前使用肝素，在静脉端血液回流体内时，用鱼精蛋白中和肝素，二者的用量为1：1。方法繁琐 ，中和比例有个体差异，现已很少应用。,抗凝剂应用,5、前列腺素抗凝法 前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CBP中的应用。,6、无肝素技术 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CBP。无肝素时最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000 UL的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡1015min，CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200-250mlmin以上（与普通血透的差别！），每1530min用100200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。有报告可连续应用24h以上者。本法一般疗效不变，但超滤脱水较差，操作麻烦，容易发生凝块而需更换滤器等部件。 前稀释补充置换液!,7、其他抗凝剂（1）丝氨酸蛋白酶抑制剂（2）水蛭素（Hirudin）（3）Orgaran(一种葡糖胺聚糖)（4）10%低分子右旋糖苷,抗凝方法优点 不足 功效监测指标肝素 抗凝效果好出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT低分子肝素 降低血小板减少症出血 良好抗Xa活性局部肝素化 减少出血 良好PTT/ACT鱼精蛋白中和枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调 特好PTT/ACT 需特殊透析液 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足血栓弹力图无抗凝 无出血危险 滤过膜凝血 不足定时盐水冲洗,CRRT治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点,六、CRRT治疗时的代谢问题,CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。1 热量的丢失：虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下、如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。2 糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。,3 氨基酸的丢失：由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145D）,其筛漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为80-1800ml/min，超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4 多肽与短链蛋白质的丢失：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20 000-40 000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚胺）以及细胞因子可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5g。,5 电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。6 微量营养素：水溶性维生素如Vit C、Vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。,置换液使用（一）置换液配方1、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmoLL，乳酸盐25 mmolL，钙153 mmolL，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。2、Kaolan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙20ml；第二组为045盐水1000ml+NaHC03 50mmol，交替输入。,3、Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙lOml；第二组为等渗盐水1000ml+50硫酸镁16ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗