狼疮疑难病例讨论课件

儿科疑难重症诊治思路风湿免疫病高级研讨班 病例讨论,汇报：李冀住院总医师指导：宋红梅教授中国医学科学院北京协和医院 儿科,唐某某，男，14岁主诉：间断发热1月，发现血三系减低2周。入院日期：2012年3月22日,现病史,患儿于入院前1个月无明显诱因出现发热，表现为间断高热，最高体温40，伴乏力，偶有咳嗽，不伴畏寒、寒战，无皮疹及关节痛。当地医院按上呼吸道感染治疗，无明显效果。,入院前2周当地医院查WBC2.6109/L，HGB61 g/L，PLT37109/L；尿常规蛋白（+）、潜血（+）；24小时尿蛋白3.53g；Alb27.6g/L，BUN14.9mmol/L，Cr168.6mol/L；补体C30.49g/L，C40.06g/L；ANA 1：300(颗粒型），抗ds-DNA弱阳性。,心脏彩超示心包腔中量积液。肺部CT示胸腔积液。当地医院诊断SLE。2012-3-8（发病2周）予甲强龙500mg3d治疗，后足量泼尼松口服，并给予IVIG 50g，输洗涤红细胞、血浆、血小板各1次。因贫血、血小板减少、肾脏功能无明显改善就诊于我院。,体格检查,T 36.2、P90次/分、R20次/分BP140/90mmHg、WT64Kg。神清，精神弱。全身皮肤未见出血点，未及肿大浅表淋巴结，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，咽无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音稍低，双肺呼吸音稍粗，未及干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹部膨隆，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，可及移动性浊音。双下肢无水肿，关节无肿痛。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。,诊治经过,继口服泼尼松，并予氢氯噻嗪、倍他乐克。血常规WBC9.10109/L,N% 80.1%, HGB 69g/L,PLT 9109/L。尿常规蛋白 3g/L,红细胞 2990.9/L，24小时尿蛋白定量2.9g。肝肾功Alb 29g/L，LDH 451U/L，BUN 30.03mmol/L，Cr 343mol/L。完善病原学相关检查除外感染。,免疫方面,血沉 9mm/h。补体C3 0.395g/L，C4 0.081g/L。ANA 1：640，抗ds-DNA、抗心磷脂抗体、ENA谱（含Sm抗体）、ANCA均阴性。,血液方面,凝血功能PT 12.1s，FIB3.95g/L，APTT39.0s， INR1.13，TT14.8s，D-Dimer236g/L，FDP9.4g/ml。Ret7.55%。 Coombs试验阴性。血涂片：红细胞大小不等，见红细胞碎片。骨髓检查：增生骨髓象，各系比例及形态大致正常。,影像学检查,腹部B超：双肾皮质回声增强；脾大；肝周、脾周、肾周可见游离性液性暗区。心脏彩超：中量心包积液。胸片：双肺纹理增多，心影增大，双侧肋膈角钝。,血压问题,入院后监测患儿血压150-160/90-100mmHg，给予倍他乐克、拜新同、氢氯噻嗪、哌唑嗪联合控制血压，血压仅能维持在145/90mmHg左右。,提出问题,1、可以诊断SLE吗？2、如何解释肾功能越来越糟？3、还需要完善哪些检查？,问题1,1颊部红斑2盘状红斑 3光过敏 4口腔溃疡5关节炎6浆膜炎 胸膜炎或心包炎。7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型。8神经病变9血液学 溶血性贫血或白细胞减少，或血小板减少。10免疫学异常抗dsDNA抗体+，或抗Sm抗体+，或抗磷脂抗体+。11抗核抗体,该患儿为青春期男性，急性起病，亚急性病程，存在血液系统受累、肾脏受累、多浆膜腔积液、ANA阳性。除外各种感染性疾病和肿瘤性疾病。患儿病初外院抗ds-DNA阳性，可能是经激素治疗后ds-DNA转阴。为明确诊断，应行肾脏穿刺病理检查。,问题2,患儿存在贫血、网织红细胞升高、血涂片可见破碎红细胞、乳酸脱氢酶升高、Coombs试验阴性，提示微血管病溶血性贫血，加之患儿存在血小板减少、发热、肾脏损害（血尿、蛋白尿、肾功能不全），高度提示血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。,TMA是微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微循环中血小板血栓造成器官受累的急性临床综合征。虽然病理上微血管的病变一致，但病因多样。经典的TMA指HUS和TTP。HUS多见于儿童，肾功能损害更明显；TTP多发生于成人，神经系统症状突出。以TMA起病的儿童SLE报道较少。,患儿肾功能不全加重，血压升高。入院第3天开始行血浆置换3次，患儿血小板恢复至140109/L，LDH降至311U/L，Cr99mol/L，BUN17.55mmol/L。后加用卡托普利联合降血压，患儿血压维持在140/90mmHg左右。患儿血栓性微血管病的症状经血浆置换后好转，但该病确诊需病理证实。,问题3,肾小球细胞数增多，弥漫性系膜细胞及局灶节段性内皮细胞增生。部分毛细血管襻受压变窄闭塞。基底膜阶段性增厚，伴系膜插入和双规形成，可见襻坏死及入球小动脉坏死。内皮下、系膜区可见嗜复红物质沉积。肾小管上皮细胞可见浊肿及空泡变性，管腔内可见红细胞管型。小叶间动脉管壁增厚、管腔狭窄，内皮细胞增生、肿胀，内膜水肿。,肾脏病理（光镜）,入球小动脉内膜粘液性水肿，水肿内膜中可见红细胞碎片沉积为TMA特征性病变,毛细血管前微动脉内膜粘液性水肿,小管上皮细胞空泡变及刷状缘脱落，间质可见炎症细胞浸润,IgG、C3、C1q阳性，弥漫性沿血管襻、系膜区颗粒样分布。,肾脏病理（免疫荧光）,患儿肾脏病理提示小叶间动脉管壁增厚、管腔狭窄，内皮细胞增生、肿胀，内膜水肿，支持TMA诊断。患儿肾脏病理免疫荧光C1q阳性，支持SLE诊断。,治疗及预后,予泼尼松联合环磷酰胺治疗。患儿经治疗5个月随访，无不适主诉，腹部已无腹水。血沉、补体正常。血压维持在140/90mmHg，血常规WBC 8.10109/L,HGB 109g/L,PLT 215109/L。尿常规仍提示血尿、蛋白尿，血尿素氮11.06mmol/L，肌酐97mol/L。,点评要点,在临床工作中遇到以TMA起病的患儿，应该想到SLE的可能。该患儿除TMA的表现外有多浆膜腔积液、ANA及抗ds-DNA阳性，用HUS或TTP不能解释疾病全貌。因此还应考虑其他可造成TMA的疾病，如恶性高血压、恶性肿瘤、移植相关性TMA、自身免疫性疾病及部分与药物相关的TMA等。,一旦确诊TMA后应尽快进行血浆置换，如无立即进行血浆置换的条件，可先输注大量血浆直到可进行血浆置换。本例患儿入院后结合临床表现及实验室检查结果符合TMA，行血浆置换后，TMA症状得到缓解，治疗顺利。,肾脏内微血管血栓的形成，肾素-血管紧张素系统激活，患儿高血压不易控制，而高血压会使血管内皮细胞受损，加重TMA，形成恶性循环