急性胰腺炎

急性胰腺炎,急性胰腺炎是比较常见的一种急腹症，其发病率占急腹症的第35位。其中80%以上的病人病情较轻，即急性水肿性胰腺炎，可经非手术治愈，基本上是一种内科病。10%左右的病人属于重症胰腺炎，即急性出血性坏死性胰腺炎，胰腺的炎症已非可逆性或自限性，常须手术治疗，应视为外科病。,急性胰腺炎,中华医学会消化病学分会根据1992年美国亚特兰大会议和2002年泰国曼谷急性胰腺炎国际专题研讨会所颁布的标准并结合我国具体情况于2003年拟定了我国急性胰腺炎诊治指南(草案)，简述如下：（1）AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。（2）轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3项，或APACHE-评分8，或CT分级为A、B、C。（3）重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson指标3项；APACHE-评分8；CT分级为D、E。,急性胰腺炎诊断标准,急性胰腺炎（AP）：:是胰腺组织的急性炎症过程，可同时累及其他局部组织或远隔器官。常起病急骤，伴有上腹部疼痛及各种腹部体征，从轻微的触痛到反跳痛不等。急性胰腺炎常伴有呕吐，发热，心动过速，白细胞增多，以及血和(或)尿中胰酶水平的升高。重症急性胰腺炎（SAP）：指急性胰腺炎伴有脏器衰竭和/或局部并发症，如坏死，脓肿及假性囊肿等。腹部体征包括明显的腹痛，反跳痛，腹胀，肠鸣音减弱或缺失。上腹部可触及肿块。少数情况下可见胁腹部皮肤青紫色斑(Grey一Turner征)，或脐周皮肤青紫(Cullen征)。SAP需符合Ranson诊断指标3项，或符合APACHE诊断标准8分。轻型急性胰腺炎(MAP)：指急性胰腺炎只有极少数脏器功能下降，且预后良好，无重症急性胰腺炎的上述特征。MAP患者只要给予适当的输液治疗，其体征和化验结果就会很快恢复正常。治疗4872h之内无明显改善时，应注意观察是否有胰腺炎并发症。胰实质在动态CT对比增强检查时通常正常。,11992年亚特兰大会议诊断标准,急性胰腺炎：胰腺的急性炎症。轻症急性胰腺炎：无明显的器官功能障碍，对液体治疗反应良好。重症急性胰腺炎：具下列之一者，局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson指标3项；APACHE 评分8。急性液体积聚：胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，并缺乏完整包膜。胰腺坏死：增强CT检查发现失活的胰腺组织。急性假性囊肿：有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚。,2002年曼谷会议标准,1.暴饮暴食酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约2060%发生于暴食酒后。,急性胰腺炎的病因,2.手术与外伤 腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。,3.血管因素实验证实：向胰腺动脉注入812m颗粒物质堵塞胰腺终未动脉，可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。,4.感染因素腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病。,5.共同通道梗阻约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。,(1)腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”，腹痛的位置与病变的部位有关，如胰头的病变重者，腹痛以右上腹为主，并向右肩放射;病变在胰尾者，则腹痛以左上腹为重，并向左肩放射，疼痛强度与病变程度多相一致，若为水肿性胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，采用针刺或注入解痉药物而能使腹痛缓解;若为出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法难以止痛,急性胰腺炎的症状,(2)恶心呕吐：发病之初即出现，其特点是呕吐后不能使腹痛缓解，呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致，水肿性胰腺炎中，不仅有恶心，还常呕吐13次不等;在出血性胰腺炎时，则呕吐剧烈或为持续性频频干呕。,(3)全身症状：可有发热，黄疸等，发热程度与病变严重程度多一致，水肿性胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热;出血坏死性胰腺炎则可出现高热，若发热不退，则可能有并发症出现，如胰腺脓肿等，黄疸的发生，可能为并发胆道疾病或为肿大的胰头压迫胆总管所致。,(1)全身体征：体位：多平卧或侧位，但喜静卧。血压，脉搏，呼吸：在水肿性胰腺炎时，多无明显变化，但在出血坏死性胰腺炎时，可有血压下降，脉搏及呼吸加快，甚至出现休克，值得提出的是，在急性出血坏死胰腺炎时，可以出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，这是一种十分危险的综合征，需要根据病史，实验室检查等方法，做到早期诊断与治疗。舌苔：舌质多淡红，伴有感染时多红或紫红;舌苔多薄白或白腻，严重病例则黄腻或黄燥。,急性胰腺炎的体征,(2)腹部体征：视诊：腹部多平坦，但出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀，并发胰腺囊肿或脓肿时，可有局限性隆起。急性胰腺炎时，也常在上腹部发现肿块，肿块的原因可能有：A.胀大的胆囊，位于右上腹胆囊区;B.肿大的胰头，位于右上腹，但位置较深;C.胰腺囊肿或脓肿，多为圆形的囊性肿物;D.水肿的发炎组织，如大网膜，肠管或小网膜囊内的积液。触诊：压痛，反跳痛与肌紧张可因病变程度和部位不同而各异，一般情况下，多在上腹部有程度不同的压痛，但压痛部位与病变部位有关，病变在胰头者，压痛在右上腹;病变在胰尾者，压痛在左上腹;病变累及全胰腺者，全上腹有压痛，若出血坏死性胰腺炎，腹腔渗液多时，常为全腹的压痛，反跳痛和肌紧张。,(2)腹部体征叩诊：有肠胀气时，叩诊呈鼓音，若腹腔有渗液时，则叩诊呈浊音，并可测出移动性浊音。听诊：肠音多减弱，当出现肠麻痹时，可呈“安静腹”,病理分类法：急性水肿型胰腺炎；急性出血型胰腺炎；急性坏死型胰腺炎；急性坏死出血型胰腺炎（出血为主）；急性出血坏死型胰腺炎（坏死为主）；急性化脓型胰腺炎。此分类不实用，因为临床难以取得病理形态学证实。,急性胰腺炎分型,临床分类亚特兰大分类（1992）：急性间质性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）,常规护理与心理护理要专人护理，取舒卧位提供单人间，温湿度适宜，要求患者卧床休息，根据舒适的体位，取半坐卧位有利于缓解腹肌紧张，使膈肌下降，缓解胸腔脏器压力，有利于呼吸，减少回心血量，减轻心脏的负担。协助患者更换体位，按摩骶尾部及背部的皮肤增加舒适并预防褥疮的发生，剧烈疼痛在明确诊断后，可以使用解痉镇痛剂,急性胰腺炎的护理,加强监护观察神志及生命体征的变化腹部体征的观察：注意观察腹痛的性质、位置，持续时间，有无放射痛，有无呕吐，呕吐物的颜色及性状、量，呕吐后有无疼痛减轻等情况，尤其要注意疼痛的范围、程度、动态改变的情况可提示病情进展方向生命体征的变化,加强监护准确记录出入水量，连续动态地观察尿量的变化，必要时记每小时尿量，并监测尿比重和渗透压，防止肾衰。监测血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数、血糖、电解质、血钙和酸碱平衡等指标变化，保持胃管或鼻胆管引流的通畅，注意观察胃肠减压内容物性质和量并准确记录，测胃液 值。,疼痛护理患者剧烈腹痛，造成全身血管收缩，不利于心肌供血，造成胰腺血流减少，加重胰腺自身的损害。患者剧烈疼痛辗转不安时，应注意安全，可以采取积极措施迅速解痉镇痛，遵医嘱使用并观察反应，密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间，安慰患者，教会患者放松技巧，以分散其注意力，减轻疼痛。,营养支持治疗的护理患者禁食时间长，营养消耗大，需要大量补充热量，