呼吸内科疑难病例讨论

一例创伤性湿肺合并多发肋骨骨折患者护理,武汉市协和医院呼吸内科,基本情况,姓名：储义武性别：男年龄：79岁入院日期：2015.9.16主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天,病史,1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/血，肺部感染。行右侧胸腔闭式引流术。,病史,既往史：高血压病20年胆囊切除术（2004）前列腺癌切除术（2006）慢性T淋巴细胞增殖性疾病甲状腺功能减退症1年14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪鼻咽癌放疗术（1998）,入院查体,T：36.8P：80次/分R：21次/分BP：150/90mmHg意识清楚双肺呼吸音低心律齐，未闻及心脏杂音双下肢凹陷性水肿,辅助检查,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 甲功三项：FT3：1.7尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+呕吐物：隐血+白蛋白淋巴细胞 肝肾功能基本正常凝血功能基本正常,辅助检查,辅助检查,1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能2.右侧多跟肋骨骨质不连3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。,主要诊断,创伤性湿肺右侧气胸 左侧肺不张慢性T淋巴细胞增殖性疾病,治疗,9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑色分泌物9-18 间断夹闭胸腔引流管9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气,护理问题（已解决）,1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。 措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关 措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分 措施：心理护理 、止痛药物4.有感染危险 措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关 措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教6.压疮风险 诺顿评分：10分 措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整7.潜在并发症：消化道出血 措施：使用肠内营养泵、少食多餐,护理难点,患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组）,淋巴细胞 白蛋白 肌酐 电解质钙、氯、磷 大便五天未解（灌肠解决）目前措施肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉肠外营养：洛安命、天兴,护理难点,2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组）,9月18日,9月22日,护理难点,3.患者管道评分14分（气管插管、胸管） 肋骨骨折一周，胸带固定 活动无耐力 如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？,护理难点,4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少约束？（全体讨论）在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？,谢谢！,辅助检查