顽固性心衰

Definition of Refractory Heart Failure,难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰 经各种治 疗不见好转，甚至还有进展者。. RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood,“Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”,Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older term “congestive heart failure” .,临床表现,全心左心衰右心衰,常见原因(1)：,洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭;电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低,常见原因(2)：,是否存在不相关的疾病恶性肿瘤病毒性肝炎或肝硬化大面积心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺部隐性感染甲亢感染性心内膜炎酒精过量,是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠；是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂,常见原因(3)：,心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗,常见原因(4)：,Stages of Heart Failure,At Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HF,Stage D,Patients with Refractory End-Stage HF,ACC: Recommended Therapies Include,Control of fluid retention Drug TherapyPositive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapyCardiac transplantationMitral valve repair or replacementOther Device use in appropriate patients Discussion of options for end-of-life care,一般性治疗：,卧床休息，限制钠盐，每日低于250500mg，进水在1000ml左右，中等至大量吸氧。镇静 剂 心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧 吗啡35mg静注； 安定肌注或10水合氯醛保留灌肠 适用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不 足、支气管痉挛及重症休克患者。,药物的分类,强心苷类 地高辛等利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等受体阻断药 卡维地洛等其他治疗CHF药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,Control of Fluid Retention,Meticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF.,利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位,能更快缓解心衰症状 (使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛，ACEI 或受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 (用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和ARB出现肾功能不全风险),? ? ?,!,对病死率和死亡率影响,对病死率和死亡率的影响尚未可知,短期可以明显改善症状,利尿剂种类,心衰患者有液体潴留证据有过液体潴留者NYHA级患者不需应用,哪些患者使用,？,？,？,小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.0kg；心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）；不能忽视限制钠的摄入量 (每日3g)；重症者静脉应用,？,？,？,如何使用,症状缓解，最小有效量长期维持；监测体重、尿量，调整剂量；出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。,病情控制,停用利尿剂,利尿剂抵抗原因：,1、心衰加重，肾小球滤过率降低 2、有效血容量减少 3、钠重吸收部位的重新分布 4、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓 5、没有合理限盐 6、合用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物,静脉（持续）给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用,解决办法：,利尿剂的联合应用,长期应用速尿会使远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加。 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。,1 + 1,2,两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂联用 。,Positive inotrope infusion in appropriate patients,正性肌力药物,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用 Reducing plasma neurohormones对血管及肾脏的作用：利尿,地高辛（digoxin）,Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946953.,LVEF正常心衰地高辛应用：,In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that Digitalis attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have some beneficial effects.,与地高辛的联合用药：,ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ；-Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I；Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I.,非洋地黄正性肌力药物,多巴酚丁胺 可兴奋1、 2和a受体对1作用远比2作用强；对主动脉瓣狭窄无效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋受体；在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应；解除支气管痉挛。, Comparison of dopamine and dobutamine,Dobutamine,1 2 ,inotropic,Dopamine,1 (2 ),inotropic,High dose, 1-constriction,DA1,DA2,Peripheral vasodilation,Renal blood flow,2-dilation,Norepinephrine,1 2,12 ,Epinephrine,Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用,0.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min, 1受体兴奋剂对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用；能增强洋地黄作用而不引起心律失常； 2受体兴奋剂 吡丁醇既增加心肌收缩力又扩张血管,非洋地黄正性肌力药物,氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者；米力农作用是氨力农的1030倍，副反应比氨力农少；循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。,磷酸二酯酶抑制剂,Stage D Therapy,Continuous intravenous infusion of a positive inotropic agent may be considered for palliation of symptoms in patients with refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF.,Medical Therapy,螺 内 酯,抗醛固酮作用,利尿作用,肾上腺皮质球状带 + 局部产生(心、血管、脑）,醛固酮,受血钾、Ang和促肾上腺皮质激素水平调节,醛固酮对靶器官的损害有赖高盐（北方高钠低钾）,醛固酮与心衰,醛固酮促进水钠潴留,衰竭心肌醛固酮合成酶表达增多，提示局部醛固酮发挥重要作用（血浆水平可达正常20倍）,促进肥厚、纤维化和凋亡（炎症和氧化应激）,转基因鼠增加心肌醛固酮受体表达,醛固酮与心衰,“逃逸现象” ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但长期治疗回到治疗前水平，提示除Ang，许多因素刺激其生成。,心肌肥厚、纤维化，心室扩大,心力衰竭（被依普利酮阻断）,RALES （1663，NYHA-，LVEF35%，螺内酯26mg/d）,醛固酮受体拮抗剂,死亡率降低30%，心衰住院率降低30%,EPHESUS （6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF40%，无心衰症状可停药,用多久，何时停药,？,？,？,螺内酯 竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度60%-70% 半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用 与受体结合形成复合物，使其失活， 阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用,常用药物：,依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后1.5h达峰浓度 通过细胞色素P450同功酶3A4代谢 不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用,常用药物：,出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益,哪种制剂更合适,？,？,？,肾功能不全（肌酐2.5mg/dl)不宜使用RALES/EPHESUS 肌酐清除率30ml/min不宜使用， 30-50ml/min谨慎使用ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率， 但应监测血钾（尤其肾功不全者）,注意事项：,强心剂如（洋地黄、PDEI和肾上腺素等）通过增加胞浆钙，提高心肌收缩力但CHF时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可能带来一系列问题钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙水平产生足够张力,钙增敏剂,增加钙与肌钙蛋白亲和力pimbendan(致死病例）、MCI-154作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用 EMD533998（增加肌球蛋白ATP酶活性）高浓度有PDE抑制作用，虽不改变细胞钙浓 度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓 度，影响舒张功能,钙增敏剂分类：,改变钙结合信号传导 Simendan（仅在细胞内钙浓度增高时才具增 敏作用，不影响心肌舒张功能） 不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血 压、恶心 理想的钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大限度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张,钙增敏剂分类：,血管扩张剂,硝酸甘油硝普钠ACEI脑钠肽（BNP） BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维持量。 主要负作用是剂量依赖性低血压,肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力； 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。,其他药物,镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。,其他药物,非药物治疗,机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效,外科治疗,心脏移植是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法 适应证主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正的，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病； 心脏移植5年存活率可达75，有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，能延长患者寿命；心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确,外科治疗,心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确,Stage D Therapy,Referral for cardiac transplantation in potentially eligible patients is recommended for patients with refractory end-stage HF. The effectiveness of mitral valve repair or replacement is not established for severe secondary mitral regurgitation in refractory end-stage HF.,Surgical Therapy,心脏复律和人工心脏起搏,The CorCap is designed to:Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretchNegate the stimuli for ventricular remodeling and promote myocardial reverse remodelingReverse progressive dilation and improve cardiac function and patient functional status,CorCap Cardiac Support Device,CorCap Cardiac Support Device,Proof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failureHuman safety experience demonstrates structural & clinical benefit out to 4 years,Stage D Therapy,Consideration of an LV assist device as permanentor “destination” therapy is reasonable in highly selected patients with refractory end-stage HF and an estimated 1-year mortality over 50% with medical therapy. Pulmonary artery catheter placement may be reasonable to guide therapy in patients with refractory end-stage HF and persistently severe symptoms.,Device Use,Stage D Therapy,Referral of patients with refractory end-stage HF to an HF program with expertise in the management of refractory HF is useful.,Referral to an HF Program,Stage D Therapy,Options for end-of-life care should be discussed with the patient and family when severe symptoms in patients with refractory end-stage HF persist despite application of all recommended therapies.,Discussion of Options for End-of-Life Care,Stage D Therapy:,Partial left ventriculectomy is not recommended inpatients with nonischemic cardiomyopathy and refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF.,NOT Recommended,因病施治，因人而异！,一、肺部感染,(一)心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)常见危险因素及评分中，心力衰竭可使 CAP的危险增加10分。,老年人是肺部感染的好发人群。肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。,一、肺部感染,(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获得性与医院获得性两种。两者的差别见表39-1,一、肺部感染,表39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别,*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致,两种肺炎的常见致病原不同：社区获得性肺炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等(表392)。且随患者年龄不同，致病菌的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌，年轻人最常见的是支原体。在我国，与此类似。,表39-2 常见的CAP培养的致病菌,图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌,医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。 对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。,1出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。 2心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的同时应给予抗生素；伴发 CAP时多需住院治疗。,1,(三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性,尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调“重拳出击”，给予强力静脉抗生素。,(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗,对 CAP患者，在查明病原菌的同时，先给予经验治疗：对于一般的住院患者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICU的患者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗生素或-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素。,对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素：头孢吡肟(或美罗培南、哌拉西林)；如患者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。,治疗时程：无合并情况的CAP患者静脉应用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静脉用药2-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染，需静脉用药3-4周。用药过程中应注意菌群失调情况。,（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心血管情况的恶化。,二、肾功能不全,肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相关，研究表明，肌酐清除率每下降10mlmin，4年心性死亡率增加25（图39-2）。正常情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏(17 -24)、肾脏(15-19)及脑循环(10-15)；而运动状态时，高达70的血流转移到运动肌群。,心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。,(二)心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。,1急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的减少与肾小球滤过率（GFR）的减少反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、低尿钠浓度(20mmolL)及高尿渗透压(1.5倍血浆渗透压)。如心力衰竭不能改善，会导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管坏死( ATN)。,2慢性肾功能不全( CRF) CRF最常见的原因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50。心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中，心功能不全是最常见的，在患者有透析指征前，30的患者有心力衰竭症状，80的患者超声心动图检查异常。,CRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。,(三)心力衰竭合并肾功不全的治疗 改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。,1高血压 良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为 ACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制血压在12575 mmHg。,2糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格地控制血压(13585mmHg），同时严格控制血糠( HbAlc7.0），以减轻对肾功能及心功能的损害。 3应用他汀类药物控制升高的 LDL-胆固醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。 4饮食疗法 限蛋白（0.6克/公斤体重/日）及限盐饮食。 5其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维生素B6与B12的应用。,(四)肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项 1ACEI ACEI在降压的同时，具有逆转左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会引起一些临床问题：ACEI会导致 GFR急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约15-30出现血肌酐显著升高（05mgdl）。,出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降，GFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避免合用非甾体类抗炎药与 ACEI。同时，应用时注意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐3-4mgdl）时，应用 ACEI仍是指征，而在恶化的 CRF中应加以小心。,2利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利尿剂呋塞米(速尿)的最大剂量为500mgd，在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿剂或更换为另一种袢利尿剂( lmg布美他尼相当于40mg速尿)。 3地高辛 可提高心力衰竭患者的运动耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响，应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察中毒症状。,4受体阻滞剂 美他洛尔、比索洛尔与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监测。 心力衰竭加重是多系统疾病，表现为神经内分泌因子激活及液体潴留，肾功不全常与心力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。,(一)心力衰竭患者出现水肿的机制 水肿是由于有效循环动脉血量( ECAV)与细胞外液关系失衡所致。 ECAV依赖于全身钠储备。人体感受 ECAV的变化通过两组传入感受器：高压环路压力受体与低压环路压力受体。,三、顽固性水肿,高压环路压力受体可被动脉压力或张力下降所激活，激活后导致抗利尿因子激活(如肾素血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿激素、内皮素及血栓素 A2)，而低压环路压力受体激活后会导致利尿因子激活(如心钠素、脑钠素、一氧化氮、前列腺素、缓激肽及P物质筹)。抗利尿因子与利尿因子之间的平衡保持了正常的循环血量，水肿患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。,心力衰竭时，ECAV由于低心排量而减少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水潴留增加。增加血容量最初会改善心排出量及升高血压，但持续容量负荷过重导致液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净结果是ECAV减少。,(二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾小管内的浓度及其利尿作用关系的S形曲线发生右移，最大作用降低（图39-3）。形成原因：心功能与肾功能突然下降；未充分限制盆摄入量及液入量；增加血管扩张剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导致血容量明显下降；低蛋白血症，导致利尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。,（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1严格限制液入量1200ml/d；限制盐摄入量：2g/d。 2袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速尿的最大日剂量为1g。或给予短效的袢利尿剂静脉输注（如速尿20-40mg静脉推注后，5-10mg/h静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-3）。,图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量,3联合应用作用于肾单位不同节段的利尿剂，如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。 4严重低蛋白血症患者(2gdl）在应用利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿 作用。 5与利尿剂同时应用氨茶碱或多巴胺(2g ( kgmin)会增加利尿效果。 6改善心功能，增加心排出量。,7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。 (l)体外超滤法：可避免血液透析的不良血流动力学作用，对缓解尿毒症本身所致的症状，超滤法不如血液透析，但对去除溶质和水是非常有效的。 (2)血液透析：持续床边血液滤过，连续进行48 -72小时，对血流动力学影响小，可用于不能耐受普通透析疗法的患者。,8ACEI对治疗利尿剂抵抗的顽固性水肿也非常有效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常规剂量。 9在袢利尿剂和 ACEI的基础上加用螺内酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。 10短期给予 hBNP可能有益，选择性的V1与V2血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。,心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱，它既影响患者的治疗，又可促使病情恶化和产生各种合并症而死亡。心力衰竭时电解质改变的可能因素有：全身血流动力学、肾功能及体内内分泌的改变；交感神经张力增高与RAS活性增高的代偿机制对电解质的影响 ；,四、电解