慢性肾脏病定义、分期及防治

慢性肾脏病定义分期及防治,梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科2017年12月13日,主要内容,CKD的定义和分期,CKD进展的定义、识别和预后评估,CKD进展和并发症的预防/治疗,2002 从 DOQI 到 KDOQI指南 :从终末期肾病到CKD全程管理,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266,.为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病D for “dialysis” was changed to D for “disease”,2002 KDOQI CKD定义和分期指南的目的：改善CKD患者预后,K/DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后（指南）根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266,慢性肾脏病定义(chronic kidney disease, CKD),慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)定义：肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为以下任何一条：病理学检查异常肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60mL/(min1.73m2)3个月，有或无肾脏损伤证据,CKD分期,2005 KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善CKD患者预后,KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后,2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期：“Development, dissemination, and implementation of clinical practice guidelines are means to improve outcomes of CKD.”,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67:2089-100,1./,2005 KDIGO修订后的CKD分期,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67:2089-100,1./,提高了人群对CKD的关注制定了统一标准促进了专业交流有助于早期诊断、指导和规范不同阶段的治疗有利于制定相关的公共政策,CKD 指南的意义,CKD 指南的不足,过度诊断预估发病率过高年龄相关功能性GFR降低缺少病因GFR计算公式不够准确，存在偏差不适用所有人群蛋白尿预后,“What doesnt kill you, makes you a burden.”,白蛋白尿是CKD转归的重要预测因素,2009 KDIGO伦敦研讨会：The Debate Should Be About Prognosis,Prognosis,CKD的主要转归？,CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？,决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，其他)？,目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？,现有的CKD定义和分期是否应该修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53:915-20,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二：判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,在全因死亡的基础上增加心血管死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）,2012 KDIGO指南重新修订CKD定义和分期,Definition: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function for 3 months with implications for health,新定义加入“with implications for health ”，在于强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。,CKD诊断标准（以下任一表现持续3个月）,修正后的分期（CGA）,2012年KDIGO指南修订CKD分期：“Classify CKD based on cause, GFR category and albuminuria category.”,CKD病因分类,CKD病因分类,CKD按GFR分类,CKD按白蛋白尿分类,*包括肾病综合征，白蛋白排泄2200mg/24h（ACR2200mg/g ，220mg/mmol）,CKD按白蛋白尿分类（白蛋白尿和蛋白尿的关系）,肾病诊治流程,主要内容,CKD的定义和分期,CKD进展的定义、识别和预后评估,CKD进展和并发症的预防/治疗,CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估 对高危人群，评估的频率应更高,CKD进展的定义及识别,CKD患者监控频率（次/年）,GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素,CKD进展的定义及识别,CKD发展模式图的演变预示CKD干预策略的转变-进展，但同时可逆转,Conceptual Model for CKD2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised)Levey AS. Lancet 2012,判断CKD预后,CKD致病因素GFR 分期 白蛋白尿分期其它危险因素及合并症：年龄，性别，种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性药物等,2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR，较以往指南更具说服力且更详细。,主要内容,CKD的定义和分期,CKD进展的定义、识别和预后评估,CKD进展和并发症的预防/治疗,2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2012 KDIGO 指南：CKD的治疗干预,CKD治疗干预进展,蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后,早期预防：避免CKD发生,蛋白尿：定义和干预预后的靶点,CKD早期预防,针对人群：所有成年人目的：降低CKD发生风险措施：避免可能引起肾损伤的因素 如：预防高血压、糖尿病等疾病发生,Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80,CKD早期预防,Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80,针对人群：CKD高风险人群高血压糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄60岁措施：早期检测，尽早干预,CKD早期预防,建立CKD监测网络控制血糖、血压加强患者CKD教育应用ACEI/ARB类药物生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免高蛋白饮食）避免引起AKI的因素,生活方式,蛋白质摄入建议给予GFR30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（1.3g/kg/d）。盐摄入推荐降低钠摄入量为90mmol/d（2g）（相当于5克NaCl）,生活方式,高尿酸血症没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平。生活方式推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动（目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重（BMI 20 25），戒烟,血糖控制,目标糖化血红蛋白（HbA1c）为7.0%（53mmol/mol）以防止或延缓糖尿病微血管并发症的进展不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白7.0%（53mmol/mol）如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红蛋白控制在7.0%（53mmol/mol）,AKI风险管理,所有CKD患者都被认为AKI风险增加对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理，或对可能增加AKI风险的情况进行调查,CKD治疗干预进展,蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后,早期预防：避免CKD发生,CKD患者尿白蛋白水平与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关,10年ESRD危险比,HUNT 2研究：ESRD,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77Hillege et al. Circulation 2002;106:177782,65589名成人受试者，随访10.3年,非CV死亡,CV死亡,PREVEND研究：CV及非CV死亡,40548名成人受试者，中位随访961天,2009 KDIGO 伦敦研讨会：再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53:915-20袁伟杰,等. 中华内科杂志 2009;48:992-4,尽管，有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-disease states”或“Risk Factors”,但是，2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维持了CKD的定义，保持了CKD 1、2期，说明KDIGO再次确认了CKD 1、2期在CKD早期筛查、早期干预中的地位,早期干预白蛋白尿，可更有效延缓eGFR下降,Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8,2009 NKF和FDA研讨会：应关注更早期白蛋白尿,Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:205-26,“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”,“极高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”,NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿” 往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！,增加“低值白蛋白尿”的定义,以往被定义为“正常”白蛋白尿水平,危险因素糖尿病高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23: S9-17Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49,预防,逆转,延缓,肾脏事件链的重要意义：提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后,针对白蛋白尿治疗的临床研究证实RASI和Lower BP goal有效,Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80,RASI使用指征,推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续140mmHg，舒张压90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压140mmHg，舒张压90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续130mmHg，舒张压80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。ACR在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI 尿白蛋白排泄率300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI。,RASI 用法,从小剂量开始 逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度中剂量到大剂量维持 高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋白 用药时间持久目前证据不支持ACEI和ARB联合用药,ROAD研究：靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件,360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机分4组：贝那普利 (10mg/d)；贝那普利 (中位20mg/d) ；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(中位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡,Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18: 18891898,指南推荐：采用靶剂量RASI用于肾脏保护,2007 KDOQI指南,ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量,KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.,严格控制血压对CKD预后影响,严格血压控制（130/80mmhg vs 140/90mmhg）可改善合并蛋白尿CKD患者预后。,Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29,CKD治疗干预进展,蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后,早期预防：避免CKD发生,KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾病的“最高危”人群,National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.,2002,KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾病的“最高危”人群,2012,CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均随访3.83年(最长达7年),Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899,白种人,121086420,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,任何CV事件,全因死亡,年龄校正患者比率（每100病人年）,西班牙裔,患者%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,终末期肾病,死亡,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,美国ESRD患者主要死亡原因,中国CKD患者合并CVD的比例高,中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果,侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463,左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加,针对CVD治疗的临床研究证实RASI和Statins有效,Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80,RASI显著降低冠心病合并CKD患者全因死亡率,Solomon SD, et al. Circulation 2006;114:26-31.,校正HR=0.73; 95% CI 0.54-1.00,27%,全因死亡危险降低,荟萃分析：RASI较其他降压药物 更有利于CKD患者的CV结果,荟萃分析：25项RASI治疗CKD/蛋白尿患者的RCT,Balamuthusamy S, et al. Am Heart J 2008;155:791-80,终点,比较,RR(95%CI),有利于对照,所有CKD患者,CV终点,安慰剂,有利于 ACEI/ARB,0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1,非糖尿病肾病,心梗,心衰,心衰,CV终点,安慰剂,安慰剂,其他降压药物,0.84 (0.78-0.91),0.78 (0.65-0.97),0.74 (0.58-0.95),0.63 (0.47-0.86),0.56 (0.47-0.67),患者类型,糖尿病肾病,心衰,安慰剂,0.78 (0.66-0.92),其他降压药物,RR(95%CI),P值,0.0001,0.03,0.02,0.003,0.001,0.003,大型临床试验表明，他汀不能降低CKD患者总死亡率,Wanner C, et al. N Engl J Med. 2005;353:238-48 Fellstrm BC, et al. N Engl J Med. 2009;360:1395-407,SHARP研究表明，他汀可降低CKD患者动脉粥样硬化事件,Baigent C, et al. Lancet 2011;377:2181-92,SHARP (Study of Heart and Renal Protection),CKD的并发症,CKD贫血的定义和识别对于CKD成年人及15岁的CKD儿童，男性血红蛋白13.0g/dL（130g/L），女性血红蛋白12.0g/dL（120g/L）即诊断为贫血。0.55岁的CKD儿童，血红蛋白11.0g/dL（110g/