MRSA感染的治疗指南

2011 美国感染性疾病学会 (床实践指南 无利益冲突声明 专家组成员 . . . . . . . . . . 的 为成人及儿科医生治疗 讨论 该指南未涉及下列内容： 健康护理实践中， 染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等） 社区暴发流行的处理 背景 专家组 2007年首次会议 综述 1961年至 2010年期间通过 索的文献：大多数为临床试验，但也有少量动物实验以及体外研究 儿科感染性疾病学会（ 、 美国儿科学会 （ 、 美国急救医师学会 （ 同起草和审阅 临床主题 1. 皮肤和软组织感染（ 2. 复发性 . 血症与心内膜炎 4. 炎 5. 关节感染 6. 枢神经系统（ 染 7. 联合治疗或辅助治疗的作用 8. 万古霉素剂量调整与监测 9. 万古霉素药敏试验 10. 持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理 11. 生儿感染 证据分级评价系统 推荐分级 A 良好的证据支持推荐或不推荐使用 B 中度的证据支持推荐或不推荐使用 C 较弱的证据支持推荐使用 证据评级 I. 证据来自于 1 控制严格的随机对照试验（ 证据来自于 1 设计良好的非随机临床试验，队列研究或病例对照分析研究（ 最好 1个中心），多个 时间序列研究 ，或者结果差异极为明显的非对照试验 证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见 on 1979. of 2009 美国 历史 59 甲氧西林进入临床 第一株 离鉴定 告在多个不同人群中暴发流行 报道在没有 “典型”危险因素的儿童中造成98 成 4例既往健康儿童死亡 99 为 要病原菌 04 05 侵袭性 成美国 18,650 死亡 美国侵袭性细菌感染的发生率 007; 007 侵袭性疾病发生率（ /100,000） 炎链球菌 流感杆菌 脑膜炎奈瑟球菌 2005 2008年侵袭性医院获得性010, 10,000人发生率医院获得性 社区发作 医院发作 合计 1993 2005年美国每年因 008 旧金山 1996 008 年 病例数脓肿 切开引流术为基本治疗措施 ( 单纯脓肿或疖行单纯切开引流术似乎已足够 抗生素治疗能否提供额外益处 ? 多个观察性研究：有无抗生素治疗治愈率均高 3 个关于非复杂性皮肤脓肿 2个尚未有结论的大型 007;009; 010 p=p=p=孢氨苄 慰剂 抗生素 甲氧苄啶 治疗失败是否为唯一重要终点 ? 009 ; 010 p=p=p=慰剂 氧苄啶 发或新发（%）复发损伤的发生 30 天 90 天 10 天 抗生素治疗推荐伴有下列情况的脓肿 严重、广泛、快速恶化的蜂窝组织炎或脓毒性静脉炎 全身疾病的体征和症状 相关并发症或免疫抑制状态 患者年龄较大或年幼 难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿） 切开引流无效 (化脓性 病原学 M R S 17%B - h e mo l y t i c s t r e p3%n B h e m ol y t ic s t r e p4%o t h e r8%u n k n o w 006 其他 未知 非 化脓性蜂窝组织炎 引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物 推荐针对 不建议针对 溶血性链球菌的经验性治疗 ( 推荐治疗时间为 5 10天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整 (对非复杂性化脓性 服抗生素的经验性治疗 药物 成人剂量 S 1西环素 , 米诺环素 100 林霉素 300奈唑胺 600 利福平不建议作为 常规治疗 非化脓性蜂窝组织炎 : 推荐针对 溶血性链球菌行经验性治疗 ( 前瞻性研究 1, 248 例住院病人 73% 由于 溶血性链球菌 ; 27% 未确定病因 96% 对 回溯性研究 2 与 治疗失败 作用尚不明确 验性抗 考虑全身毒性的发生 1et 010 2et 009 非复杂性非化脓性蜂窝组织炎的经验性治疗 抗 (+/- 抗 如果对治疗效果差，加用抗 生素 药物 成人剂量 头孢氨苄 500 氯西林 500 林霉素 * 300奈唑胺 * 600 对 复杂性 手术清创，以及培养结果得出前行 抗生素 成人剂量 证据级别 万古霉素 15mg/V I 利奈唑胺 600 O/ I 达托霉素 4 mg/V I 特拉万星 10 mg/V I 克林霉素 600 O/8 替加环素：相关死亡率 ；考虑作为 代用药 *头孢洛林（ 指南公布后 准使用 小结 : 化脓性 (非化脓性 (溶血性链球菌 ) 非复杂性 切开引流 特殊病情下考虑加用抗 头孢氨苄 500 双氯西林 500 疗无效时，考虑加用对 复杂性 切开引流 + 万古霉素（或替代药物） 2 万古霉素 (或替代药物 ) 2 1. 全身疾病、化脓性蜂窝组织炎 /伤口感染、相关并发症、患者年龄较大或年幼、难以引流部位的脓肿（如面部、手）、化脓性静脉炎、单纯切开引流无效口服抗生素 : 克林霉素 300 多西环素 100 . 达托霉素、利奈唑胺、特拉万星、头孢洛林 复发性 何治疗 ? 宿主 环境 病原体 - 覆盖引流切口 - 清洁接触过感染皮肤的双手 - 避免重复使用或共用接触过感染皮肤的个人物品 - 清洁需频繁接触的表面 - 上述措施无效时 - 家庭或人际间疑似传播 环境卫生 (个人卫生 /伤口护理 (宿主 环境 病原体 *细菌去定植 (复发性 何治疗 ? 复发性 细菌去定植 去定植措施 证据 证据级别 莫匹罗星 x 5 0例病人 : 1 周 /月 x 1 年，复发性 34例士兵 : 部定植 ， 发时间未 回溯性、 38例 , h/o 民 : 未 复发性 匹罗星 x 5 + 氯己 定）清洗 x 5 无公开发表研究，基于 定植与非鼻部部位的前提假设 562例士兵 : 洗 3X/ 周， 发时间未 匹罗星 x 5 稀释的漂白沐浴剂（每 1/4桶水加入 1/4杯） 2次 /周， 15分钟 / 次， x 3月 儿科中有成功案例 . 1996; 007; 007; 010 去定植用口服抗生素 ? 不建议 作为细菌去定植的常规措施 ( 若 采取其他 措施，依然有感染复发 ，考虑口服药物联用利福平行细菌去定植 ( 述 1: 医疗实践中病人口服抗生素消除 系统综述 2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 与 单用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面， 联用利福平效优 没有研究评价对感染率的影响 注意药物间相互作用、副作用、耐药性发生 1003; 2E 007; 35: 106炎 抗生素 成人剂量 证据级别 万古霉素 15mg/V 奈唑胺 600 O/ 林霉素 600 O/ 万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液以及肺组织 万古霉素 + 利福平 ? 小型开放标记 总效应优于单用万古霉素 (p= 但 利福平耐药发生达 1/3 (相关治疗失败 )。 1 利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度 010 炎 : 万古霉素与利奈唑胺 ? 1001; 2003; 3003 微生物清除率无差异 事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论 p= NS p= NS p 血症平均疗程 7 天 (59 天 (6热平均疗程 7 天 (37 天 (3古霉素加用庆大霉素或利福平可 毒性 庆大霉素 : 肾毒性风险 1 利福平 : 转氨酶升高风险 ( 5X 基线 )、药物相互作用、耐药性 2 1006; 009; 2 008 + 庆大霉素 009 * 在 肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子 万古霉素 达托霉素 肌酐平均值（mg/间（天） 血症和心内膜炎 : 感染源控制至关重要 明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和 /或清创 ( 推荐起始血培养阳性 2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况 ( 推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查 (于 出现下列情况，评估瓣膜置换术： 出现大型赘生物（直径 10 1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞 治疗疗程 已有观察发现治疗 1 g/ 1 003; 004; T 005; 007; 008; 008; 2 002; 3 992; 4E 006; 5010 对万古霉素或达托霉素敏感性降低，如何治疗 ? 奎奴普丁 /达福普汀 7.5 mg/ 8 ( 成功治疗万古霉素治疗失败病例，但对不明感染源的心内膜炎和菌血症应答率低 mg/ 体外研究：对达托霉素不敏感菌株， 达托霉素 + 单用达托霉素表现更快杀菌活性 利奈唑胺 600 O/ 病例序列研究显示，单用或联用其他抗生素治疗成功，对左侧心内膜炎预后差 特拉万星 10 mg/kg/V 1 例 002; 992; 010; E 006; 010 实施测定 所有 除和 /或清创 对 起始血培养阳性 2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行 ，以明确菌血症清除情况 实施测定 万古霉素应根据实际体重进行剂量调整 (15 20 mg/，每 8 12h)，每剂不超过 2 g。严重感染患者血药谷浓度维持在 15 20 g/ 替代万古霉素治疗时，需考虑体外药敏实验数据 对 染， 研究争议 : 血症 / 心内膜炎 超声心动图是否对所有 是仅对某些特殊情况而言？对特殊病例是否足够 ? 转移性感染灶的隐性疖鉴别范围多大？基于症状和体征鉴别的方法是否足够？抑或满足研究所需的最小判断标准？ 治疗感染持续或复燃的措施如何 ? 什么样的药敏试验和 别是对于万古霉素而言 ? 研究争议 : 髓炎 胃肠外与口服治疗的效能如何 ? 口服降阶梯治疗是否为延长胃肠外治疗的替代措施 ? 提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益 ? 当万古霉素 疗骨髓炎的替代方法是什么 ?