临床血液管理

临床血液管理,青医附院输血科 孙波,血液管理：（blood management),血液管理是通过整合所有可以使用的技术减少输注或不输注异体血，进而改善患者预后的一种理念。这是一种以患者为中心，多学科、多模式、有计划的对患者进行诊疗的方法。,目前，在美国有超过100个有组织的无输血项目。很多已过渡成为血液管理项目。这项工作并不仅局限于美国，更多的项目已经在世界各地建立起来（耶和华见证人）。但是，这其中从越来越多的项目意识到，开展这项工作可以使所有的患者都从中获得益处。,血液管理从开始时不够专业的形象演变到今天，已经进入到临床医学领域的主流。它改善了患者的预后，降低了成本，医师也十分满意，显然这是一种共赢的局面。简单地说，血液管理是一种良好的医疗管理规范。,输血工作存在着巨大的习惯性非医学性差异。例如，一项对冠状动脉搭桥手术的研究显示其输血率在27%-92%之间。是什么原因导致的呢？是不是经常给患者输血的医师治疗的都是危重患者？ 不，主要原因是习惯，以及有这种习惯的医师。,另一组对于项目成功至关重要的专业人员是护士。护士扮演了非常重要的角色。因为他们在对患者进行身份确认、教育和护理方面作了大量的工作。因此基础教育和继续教育中也必须包括护理人员。,承诺、教育、合作与沟通是一个成功的血液管理项目的关键因素。为了使每一次治疗都能取得成功，不仅需要医师、协调员、护士、管理机构和相关医护人员的共同努力，也需要患者和其家庭的共同努力 树立新概念并不难，难就难在如何摆脱旧观念。,无输血医学：（transfusion-free medicine),是运用药物和内、外科的技术，在不输用献血者血液的情况下为患者提供最好的治疗，是一种安全有效的，多模式、多学科的治疗方法。,贫血的生理学及氧气运输,治疗贫血时，患者对贫血的耐受性血液管理的基础之一。,一些血红蛋白低于4g/dL的人仍可以正常工作的例子并不罕见，唯一临床可见的影响是其运动耐力的降低。另一方面，某些具有相同血红蛋白水平的患者，却连头也抬不起来。显然个体对失血和贫血的反应是不尽相同的。机体对贫血反应如何取决于失血的速度、患者的基本病情、所用的药物、以前的血红蛋白水平等。一些适应机制在急性贫血中更为明显，而另一些适应机制则在慢性贫血中更为常见。,红细胞如何到达组织中的微血管？,血液在心脏的推动下从大血管挤压进入人体血管系统的较窄区域。这时，红细胞流速减慢，这导致特定血管部分的血细胞比容比进入或离开血管的血细胞比容低。这种血管内血细胞比容的动态减少成为法-林效应（Farhaeus效应）。微循环中的血细胞比容约为体循环的30%，并在体循环中的血细胞比容降低至0.15以下前保持不变。最细小的毛细血管直径小于3m，而红细胞的直径约为7-8m。因此，红细胞的变形能力对于微循环的灌注显然是非常重要的。,血液黏度降低、心排出量增加等联合作用的结果是，当血细胞比容开始降低时，氧供增加。 血细胞比容在0.25-0.33时氧供达到最大值。血细胞比容高于0.45或低于0.25时，氧供下降。心排出量的适应可代偿携氧能力的降低。结果是健康人体只要红细胞丢失不超过约50%，向毛细血管的氧供几乎是恒定的。,机体即使是在重度贫血时也能利用多种机制得以生存，这些机制包括：,1.增加心排出量2.重新将血液分配到高氧需求的器官中。3.增加组织的氧摄取。4.改善功能性毛细血管密度（FCD）。 (足够的灌注和NO的调节）5.降低血红蛋白的氧亲和力。 （较低的PH和较高的2,3-DPG水平促进氧释放）6.代谢适应以耐受较低的氧供。7.治疗性干预的目的是通过增加氧供和（或） 降 低氧耗，找到氧供和氧耗之间的一种新的平衡。,贫血治疗的四大核心：,一、尽量减少血液丢失。1.终止出血。2.尽量减少采血。3.预防溃疡，避免溶血性药物。4.使凝血正常化，提供避孕药或避孕用 具，避免高血压和高血容量。,二、优化氧供。1.容量疗法。2.增加吸入氧浓度。3.治疗胸部损伤，优化通气。4.插管，提供高压氧。,三、降低氧需求。1.治疗疼痛。2.给镇静剂。3.插管、通气、放松，给予抗氧化剂。4.维持正常体温，考虑受体阻断。,四、增强造血作用。1.给予维生素+维生素C、叶酸、铁。2.给予红细胞生成素或合成代谢药。3.避免骨髓抑制剂，考虑其他的生长因子。4.注意适当的营养。,血液管理中促进红细胞生成素的运用,促进红细胞生成素（EPO）EPO是内源性激素。出生前EPO在肝脏内代谢，出生后几周内其主要的合成器官变为肾脏。全肾切除后，仍然可以检测到残留的EPO。这些残余的EPO就是要由肝脏合成的。成人肝脏合成的EPO仅占不到总量的5%.,预防胜于治疗,在一些疾病的治疗过程中，如果患者有发生贫血的可能，那么最好采取预防措施。 rHuEPO（重组人促进红细胞生成素）的预防性治疗对长期化疗患者有很好的疗效。对化疗早期出现贫血症状的患者和在第一疗程中就出现贫血症状的患者应用rHuEPO预防性治疗也取得了很好的效果。 rHuEPO加速了患者红细胞的生成，是血红蛋白水平保持在可接受的范围内，减少了临床输血。,rHuEPO也适应于外科手术贫血的预防。如果在预存自体输血（preoperative au-tologous blood donation PADA)之前或过程中给予rHuEPO，就可以储备更多的自体血液。通过增加术前血细胞比容，更方便进行进行等容性血液稀释（acute normov-olemic hemodilution,ANH)。在患者血红蛋白降低到可接受水平前可以储备更多血液。储备的血液越多，异体输血的风险就越小。,对于未采取自体回输的手术患者，预防措施同样有效。患者的血红蛋白水平是围生期是否采取异体输血的重要指标。术前将血细胞比容提高到正常上限，可以增强患者对血液丢失的抵抗能力，同时减少异体输血的发生。围生期血细胞比容在0.45-0.5都是可以接受的。,rHuEPO的治疗开始取代传统的反复输血疗法。在复杂的外科手术，如肝移植和开胸手术中，如果在围术期联合使用rHuEPO治疗将手术更加安全。包括rHuEPO在内的一些生成因子的使用，也使大剂量化疗患者不再需要异体输血。通过使用rHuEPO，进行干细胞和骨髓移植术也可以不再输血。,血液管理中生血药物的运用,血液管理中的铁治疗铁的治疗性应用 缺铁性贫血是可治愈的贫血中最常见的类型。当铁吸收不足或者失血导致的铁丢失时，就会出现绝对性缺铁。当食物中铁不足时、胃液pH过高(服用抗酸药时)或者存在其他的二价金属与铁竞争DMT1蛋白质时，会发生铁摄取障碍。肠切除术后，可供铁吸收的肠粘膜表面积减少，也会限制铁的吸收。当患有肠炎以及导致吸收不良的其他疾病时，也会出现上述情况。所有形式的失血，诸如胃肠道出血、寄生虫病、月经过多、肺铁末沉着病、创伤、放血疗法等，均会导致铁丢失增加。,炎症和恶性肿瘤会导致相对性或者功能性缺铁。术语“功能性缺铁”指虽然患者体内储存有足量甚至超高水平的铁，仍然需要铁。铁储存于巨噬细胞中，但不能再利用。由于储存铁利用受限，并且不易被动员出来参与红细胞生成。所以即便是体内铁储备正常或过量，仍旧会发生贫血。这种情况下，也可以给予铁剂治疗。对因感染或慢性炎症导致的贫血患者给予重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗时，也是如此。,血液管理中的铜疗法,如果存在缺铜性贫血，患者表现为大细胞或者小细胞性贫血，偶尔伴有中性粒细胞减少或血小板减少症。骨髓中幼稚红细胞空泡化。,血液管理中的维生素治疗,维生素B12 绝对性维生素B12缺乏是给予维生素B12治疗的明确指征。对于可经过补充维生素B12储备治疗纠正的贫血患者，输血为其禁忌证。对于正在进行rHuEPO治疗的患者或者正处于其他类型贫血的康复期的患者，有时也推荐给患者补充维生素B12以满足造血所需的维生素需求增高和防止因维生素B12缺乏所致的神经系统后遗症发生。叶酸 对所有细胞代谢加快的患者来说，都需要叶酸。血液系统疾病，如溶血性贫血和骨髓纤维化对叶酸需求量增大(有特殊意义)促红细胞生成素低反应性患者叶酸也会缺乏。患者在rHuEPO治疗期间，即使其血清叶酸水平在正常范围内，平均红细胞体积增大时也提示患者叶酸需求量增大23突然发生出血、严重血小板减少以及骨髓巨幼样改变症状的重症患者，其血清叶酸水平也可以在正常范围或接近正常范围。一旦出现这种情况，即便尚无巨幼红细胞性贫血出现，因叶酸可迅速地逆转上述情况，也应考虑给予叶酸治疗。对于重症患者，因他们普遍存在上述情况，甚至建议将叶酸作为预防性治疗。,维生素C 维生素C缺乏在合理膳食营养的患者中极少出现。如缺乏，则会导致坏血病，这是一种因血管完整性和止血受损引起的出血状态。大约80%坏血病患者也存在贫血。 对于铁超负荷的患者，静脉注射维生素C会提高其血红蛋白水平。维生素C可使铁自储备库中的释放变得容易，并提高铁的利用。此外，它还能增强口服铁剂的吸收以及逆转某些精神药物对凝血的不良作用。维生素B6 对铁粒幼细胞性贫血患者应当进行维生素B6剂量测试。比较合理的给药方法是开始每日口服100mg，以后每日50mg维持量。也可以短期静脉给药，如每日给予180500mg磷酸吡哆醛.核黄素 核黄素缺乏可引起贫血。这些患者会出现红细胞增生低下以及网织红细胞减少(纯红再障)。将治疗剂量的核黄素给予青壮年，可出现血红蛋白的升高。,生血药物的相互作用,缺铁会导致烟酸缺乏加重。锌摄入过量会减少铜和铁的利用，从而导致贫血。缺乏核黄素通过酶的活性干扰其他B族维生素的代谢。生血药物之间相互作用非常常见。全面的了解生血药物之间的相互作用对于改善治疗应答、有效治疗贫血以及避免生血药物的不良反应具有非常重要的作用。,对血液管理的意义,生血药物对血液管理至关重要。准确合理地使用此类药物经济有效，可减少患者输血的风险。生血药物治疗作为rHuEPO疗法的补充 生血药物一般比较廉价。如给药以纠正促红细胞生成素低应答或使红系造血对rHuEPO疗法反应更佳，则可通过减少rHuEPO用药量而节约费用。在血液管理中，生血药物治疗作为其他疗法的补充 某些生血药物并不直接影响红系造血。例如，给予维生素C一般是为了增进胃肠道铁吸收。铁利用的增高则是影响红细胞生成的因素。核黄素、维生素A、铜的作用也相似，也是通过增进铁的利用而发挥作用。,血液管理中生长因子的运用,人体的血细胞生成过程是由细胞因子系统调节的，这个系统错综复杂，能够调节造血细胞的生长、成熟和死亡。在健康状况下，这种能力可保证造血系统适应机体的需要。,各种作用于巨核细胞的生长因子,血小板减少症的管理,多种疾病可导致血小板减少症和血小板减少相关的出血。虽然对大多数这些疾病来说，血小板输注是标准疗法，但还是存在严重不足。因此，适宜的血液管理就是力求避免血小板减少症以及与之相关的出血，增强内源性血小板的产生和功能。血小板减少症的常规治疗措施似乎有助于改善患者的临床预后。,治疗血小板减少症患者的常规非输血方法,所有重度血小板减少症患者（30000个血小板）接受维生素K抗纤维蛋白溶解的试剂（如氨基已酸1g/4h，静脉或口服）停止使用抗凝剂，如阿司匹林质子泵抑制剂V粪便软化剂 尽早去除血管导管如果血小板减少症的患者开始出血增加抗纤维蛋白溶解的试剂（如氨基已酸1g/4h，静脉或口服）去氨基D精氨酸血管加压素（DDAVP）鼻血管收缩药女性激素以阻止月经期过度失血,中性粒细胞减少症的管理,中性粒细胞技术降低与感染有关。当计数低于1000/ul时，感染的风险增加，如果技术低于100/ul，感染的风险就特别高。患者处于中性粒细胞减少症的时间越长，获得性感染的风险就越高。除了抗生素，输注粒细胞也有一定效果。然而，输注粒细胞常产生严重的副作用，而且其改善患者预后的效果还有待证实。实际上，输注粒细胞仅处于试验阶段。尽管如此，严重的粒细胞减少症危及生命时，仍需要干预治疗。目前，有多种合成的生长因子可用于治疗。rHuG-CSF和rHuGM-CSF就是使用时间较长、疗效可靠并且安全的两种制剂。,多系造血障碍的管理,骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血等很多造血异常多是多系造血障碍，化疗和放疗也常引起多系造血障碍。因此，我们必须预防多系造血障碍的发生或找到有效的治疗方法。有些方法分别治疗单系的造血障碍，有的方法是使用作用于造血早期的因子或利用造血生长因子的相互作用来同时治疗多系障碍。临床试验中，使用不同的生长因子或早期作用的因子，一些患者产生的疗效甚至病情得到了实质性改善，输血有所减少或者杜绝了输血。然而，总的来说，疗效还不稳定。,注意,造血生长因子已经极大地改善了特定患者的血液学状况。少数几种生长因子似乎能缓解中性粒细胞减少症，但不能改善大多数患者的存活率。血小板生长因子可供使用，但因其起效迟缓，使用受到限制。更多生长因子的临床使用还处于监控之下，但目前还没有一种生长因子发展到足以在不久的将来改变血液管理的程度。,血液管理中液体疗法的运用,对生命而言，维持正常的循环血量至关重要。因此，在挽救患者生命的时，及时补充所需的液体及电解质的液体疗法便成为首选疗法之一。在血液的管理中，血管内液除了能够扩充血容量外，还具备多种作用：以Frank-Starling机制代偿心脏功能；运送红细胞和氧至靶器官或组织；转用营养物质，代谢副产物和药物等；某些静脉注射液能够动员细胞间液流入血管内，并使其存留在血管内；所有血管内液体都可以影响机体内水，电解质的平衡。此外，血管内液体还会影响微循环系统，血液凝集系统和血液流变学。由于它能够挽救患者的生命，现代血液管理学建议临床医师深入学习液体疗法。,血浆代用品：指任何可替代血浆的液体。在某些时候，血浆代用品专指胶体溶液。晶体液：指含有电解质或其它小溶质的溶液，其分子量小于30000Da。依据定义，晶体液的胶体渗透压为0。胶体液：指所含物质分子量大于30000Da的溶液，其中分布的溶质直径介于1-1000um之间，滤过作用或重力作用很难将其分离。胶体液能够维持胶体渗透压。容量治疗：指通过血浆替代品或扩容是血管内液体达到最佳水平，从而恢复渗透压，改变血液流变学特征。同时，也将对微循环系统产生一定的影响。,为什么需要液体疗法,适宜的液体疗法往往会带来良好的治疗效果。临床治疗的基本目标是恢复血容量，血压和心排出量，从而复苏大血管。容量治疗的最终目标是将氧运送至所需的组织及器官，避免组织灌注不足导致的组织缺氧。另外，“充足的毛细血管血流量是排除具有潜在毒性积累作用的代谢产物的必要条件”。,美国红十字会在其宣传海报上指出：“血液挽救生命”。但更为准确地陈述应该是：“血容量挽救生命”。机体可以承受大量血细胞的损失，却不能承受大量血容量损失对机体的冲击。实际上，低心排出量比低血红蛋白还要危险。因此，治疗急性贫血的首要任务是通过改善心排出量来恢复血容量，其次才是大量补充红细胞。从表面看来，通过输血治疗失血及贫血可能是合理的，但若要增加心排出量，就不应该选择输注红细胞或全血，因为含大量细胞的液体会增加血液的粘稠度。在某些时候输注全血或红细胞甚至会减少血流量并加剧组织缺氧程度。,最后但同样重要的：白蛋白,白蛋白是一种内源性胶体，它存在于血液中，是一种蛋白质，可提供约75%的血浆胶体渗透压。临床用白蛋白溶液有等渗液（4%/5%)和高渗液（20 %/25%)两种。有人认为胶体疗法（colloid therapy)的金标准是使用白蛋白。另一些人则持反对意见。为什么呢？他们的逻辑是使用白蛋白的目的在于纠正低蛋白血症。危重患者体内的白蛋白水平确实与其预后（outcome)相关。然而，输注白蛋白溶液人为纠正白蛋白水平的做法并不能改善危重病人的预后。相反，对于危重患者而言，白蛋白替代物可使其预后变的更差。治疗低蛋白血症最为有效的方法是在给予充足营养的同时积极治疗基础疾病。,有人解释使用白蛋白的原因是为了治疗水肿，因为作为胶体，白蛋白可以与水结合。但是这种做法并不恰当。如果我们能考虑到白蛋白液存在于细胞间隙，就很好理解不宜用白蛋白治疗水肿的原因了。静脉注射白蛋白后，它可以自由的分散到组织间隙，对有毛细血管渗漏的危重患者而言，白蛋白的这种分布更为明显。这就是为什么白蛋白一可能导致水肿。,液体疗法的副作用,尽管数十年来一直在进行液体疗法的研究，但在使用时，人们往往只是按照教科书生搬硬套。如果考虑一下液体疗法的副作用，制定个人化治疗方案时就会容易很多。对凝血系统的影响对肾功能的影响过敏反应高氯型代谢性酸中毒,液体的使用：何时，何种，剂量？,何时？ 液体复苏的时机是否重要？一般而言，越早补液，效果就会越好。对于手术患者，早期的液体优化疗法在维持和恢复正常组织功能方面比延时性复苏要有效得多。特别指出的是，导致血容量减少的集体损伤出现后最初6小时是复苏的“最佳时机”（window of opportunity),另一种复苏策略指出第一次液体治疗时严格按照补液剂量进行补液会有益于手术患者。手术出血停止后，再停止液体治疗。在手术结束时，丢失的液体已经被完全补回。这一策略主要用于减少术中失血。另一类似的策略“延迟性复苏”（delayed resuscitation)被用于治疗活动性外伤出血患者和胃肠道出血患者。在手术出血完全停止前，如果给予过量的液体治疗往往促进出血，液体治疗造成的血压升高会进一步干扰机体的凝血机制。因此，延迟性复苏模式用于给予活动性出血的患者有限剂量的液体仅供其恢复血压至可耐受的范围时，在尽快阻止出血后，在优化液体治疗的液体量。,何种？,既然血液和白蛋白都不适用于液体复苏疗法，那么只剩下合成液体可供选择。首选晶体液，还是胶体液？对此人们争论已久。如果使用合理，即选择正确的取代率（晶体液1:3-4；胶体液1:1-1.5），二者都可以增加心排出量。直至今天，在只考虑总体死亡率时，晶体液和胶体液哪个更适用尚无定论。最终还需依据所需达到的扩容效果、副作用、成本等决定使用哪种液体。根据我们目前的知识，最重要的事情并不是应该使用晶体液还是胶体液，而是最大限度使得液体复苏疗法取得成功。,剂 量？,血容量过低（hypovolemia)会导致组织缺氧，因而对机体不利。大量补液可能液同样有害。血容量过高可能会导致肺水肿（pulmonary edema)和麻痹性肠梗阻（paralytic ileus)。组织水肿液会导致组织缺氧。这就是我们要知道每个个体的最佳体液水平的原因。 监测每个患者的血容量是一项技术。没有任何数据征兆可以告诉我， 患者是否会通过进一步扩容而获益。只有高超的临床判断力才能找出每个患者的最佳给液水平。当患者出现直立性低血压（表示血容量至少减少20%）或仰卧位低血压（表示血容量至少减少30%）症状时，根据经验就可以推测患者血容量已经不足。但是，对于一些特殊患者，基础生命体征并不能显示患者体内的液体水平是否应已经达到最佳。,液体疗法对血液管理的影响。,最后的问题是：液体疗法是否会对同种异体血液制品产生影响？是否会影响出血和患者的预后？若仅为扩充血容量而输血，则毫无必要。实际上，在提高组织氧合作用方面，非细胞液体要优于血液。在血液管理中，另一重要因素是在出血和贫血时血浆扩容剂维持微循环的能力。动物实验表明，在维持微循环方面，HES（羟乙基淀粉）平衡液要比晶体液有优势。在延迟性复苏模型中也可以显示HES平衡溶液的这一效应。,血液管理中化学止血的运用,所有出血最终都会停止，关键在于止血时间的长短，这关系到患者的生死存亡。快速、完全、有效的止血可以提高患者的治愈率。只有化学止血可用于手术中的及时止血。全身性用药可增强产生和释放内源性凝血因子。一些药物可以改变或降低纤维蛋白溶解，增强血小板聚集，促进止血。同样，也有增强局部止血的药物。无论是全身还是局部止血的药物，都可以减少患者出血及接受输血的机会。,相关止血药物：1.抗纤维蛋白溶解药物2.维生素K（抗出血因子）3.共轭雌激素4.组织黏合剂或者密封胶5.止血剂,血液管理中重组血液制品的运用,在血液管理中，生物技术同样具有广阔的发展前景。生物技术可以通过模拟自然界，以多种方法为患者提供不是从同样异体血液中提取的蛋白质，其中包括重组凝血因子、重组白蛋白和重组血红蛋白。生物技术生产的血液蛋白制品在血液管理系统中是十分重要的。,生物技术： 生物技术是将从动植物体中获得的资源加以处理和应用的技术。重组药物： 重组药物是基于DNA重组技术所生产出的药物。通过这个过程，把来源不同的两种遗传物质DNA进行连接和改变。,目前，已有多种重组蛋白质可以投入到临床使用，下面将重点讨论那些有利于减少患者使用异源性血液制品的重组蛋白。 1.辛凝血素：重组凝血因子VIII 2.重组凝血因子IX 3.依他凝血素：重组凝血因子VII a 4.重组凝血因子XIII，纤维蛋白原和凝血酶 5.重组人抗凝血酶 试验阶段： 1.重组人血清白蛋白 2.重组血红蛋白 3.疫苗、血清和免疫球蛋白,血浆蛋白制品与重组血液制品的比较,安全：重组血液制品:第三代产品不含血液蛋白，因此不会传染经血传播疾病。第一代和第二代产品在生产过程中使用了动物（和人类）制品，因此有感染动物（和人类）疾病的可能血浆蛋白制品:一些制品进行了病毒灭活，经血传播疾病仍具有传播性，至今产品中可能有未被发现的病原体。,效能：,重组血液制品:由产品质量决定；当翻译后修饰不足时低于血液衍生产品。 因为重组蛋白质比血液制品更具同质性，所以可能高于血液制品。 血浆蛋白制品:如果没有进行规范，其效果会因为供者血液中因子含量的不同而不同。比重组产品更具特异性。 抗蛋白抗体生产： 重组血液制品:可能。 血浆蛋白制品:可能。,消耗费用：重组血液制品与血液衍生制品相比偶尔会高一些。趋势： 随着产品大量生产，其价格可能会下降。 血浆蛋白制品与重组产品相比较偶尔低一些。 由于供者数量减少，同时对安全性的要求增加，价格会上升。,作为标准治疗手段使用： 重组血液制品: 在大多数国家优于血源性产品，在英国和意大利被推荐使用。 血浆蛋白制品: 只在没有重组产品或者不适合使用重组产品的时候使用。,血液管理中氧气疗法的运用,氧气对人类机体有巨大的影响。很显然，一方面人类的生命离不开氧气；另一方面氧气过量也会危及生命。氧气疗法作为一种治疗由贫血继发缺氧的有效的辅助治疗手段，能带来很大的作用，但是也有副作用。这需要有知识的医护人员在整个血液管理中对氧气有足够的重视。,吸入性氧气疗法： 吸入氧是为了在组织水平恢复由于心肺系统气体交换异常引起的病理生理改变。高压氧疗法： 患者间歇性的吸入100%纯氧，治疗舱中的压力提高到1个大气压以上。,氧气朋友和敌人,氧气是生命中最重要的物质。在从食物的摄取到能量的产生过程中，它起到重要的作用。细胞，就像发电系统一样，依靠氧气进行能量生成所需的电子转移。除此之外，氧气与质子结合产生水，另外一种重要的物质。氧气是生命中如此重要的物质，因此严重缺氧能够致命不足为奇了，所以，为组织提供氧是许多治疗的主要目的，这也被证明是能够挽救生命的。但是，氧气也有危及生命的方面。因此氧疗需要在完全了解氧气对人类影响的基础上进行。,中性粒细胞引发的呼吸爆发的副作用是造成组织损伤。在这个过程中增加氧气（即患者吸入更多的氧气）能够促进中性粒细胞的作用，细菌能更有效的清除。除此之外，组织被提供了所需的氧气。因此，吸氧治疗能够减少组织坏死，瘢痕也会变小。氧气的确由此促进了伤口的愈合和新生血管的产生。对大脑的影响：吸入高浓度的氧或在高压空气环境下呼吸氧气会造成大脑损伤。氧气的一个直接毒性作用，就是二氧化碳的积累和脑血流的改变，二者结合起来将导致大脑损伤。吸氧治疗还减少了主动呼吸，从而引起高碳酸血症，导致二氧化碳麻痹。,贫血和出血性休克的支持治疗,氧气被用作严重失血或出血性休克的支持治疗由来已久。它能增进氧气的传输，改善治疗效果。这一作用通过提高动脉氧含量，动脉血压，血流从骨骼肌到内脏的重新分布得以证实。高含氧量的通气能代替红细胞的输注，提高组织氧合作用。因此，高含氧量的通气为贫血治疗方法增加了安全性。,术中高含量氧量通气,氧气不仅用于治疗贫血或出血患者，还能减少患者接触同种异体的血液。患者若再100%的氧气里通气，动脉氧含量会迅速得到提高。溶解到血浆中的氧气也增加了。这一效果在贫血患者得到增强，因为贫血患者的血浆量多增多。因此，血浆成为氧气的一个重要的来源。在急性等容性血液稀释时使用这一理念将减少同种异体输血。,高压氧在严重贫血中的应用,血浆中的高含氧量能够补充或者替代血红蛋白所携带的氧。由于气体在液体中的溶解量与气体的压力呈正相关，增加周围空气的压力能够显著增加氧气在血浆中的溶解量。当血红蛋白结合氧不能满足机体需求时，高压氧辽能够将足够的氧气溶解到血浆中。这样，在患者合成血红蛋白的同时，高压氧疗能够加大氧气在血浆中的溶解量。,血液管理中患者术前准备的运用,如果手术准备得当，患者手术结果将会更加令人乐观。对我们而言，通过适当的血液管理可以改善预后，术前准备对减少或避免输注异体血是非常重要的。,工作流程,在血液管理项目中，应如何为患者做术前准备。就是将阐述过的各种药物和方法，整合成一个整体的治疗概念。即使开始患者只进行小手术，也要练习使用这个流程，并将此流程思路熟练掌握，从而形成思维定式。随着时间的推移，即使患者要做的手术很复杂，准备起来也会很容易。,第一步建立病历，体检第二步如果有指征，进行实验室检查第三步计算BV、 hgbmin、 EBL与ABL EBLABL EBLABL hgb未达到最佳状态 hgb达到最佳状态 使hgb达到最佳状态 EBL未降到正常范围 EBL已降到正常范围 并返回第三步 降低EBL并 若情况致命，考虑非手 返回第三步 术疗法或者人工透析 第四步 制定治疗方案 第五步 方案实施 注：流程图为手术患者准备血液管理方案BV:血容量； EBL:预期失血量； ABL:允许失血量； hgb:血红蛋白； hgbmin:可耐受最低血红蛋白值,有针对性地采集病史,年龄：贫血的耐受与年龄相关。年轻人贫血耐受性比老年人好得多。与血液管理相关的发病率也有年龄差异。年龄增长本身是一个重要的输血风险因素。性别: 性别差异与血液管理有关。女性比男性输血的可能性更大。女性的平均红细胞计数低，并且由于月经和生育容易造成经常性失血。这两个方面都可能造成铁元素的流失和匮乏。体重和身高：为了计算药物剂量、血容量和允许失血量，要记录患者的身高和体重。种族、伦理背景、宗教信仰，以及长期海外生活也与此有关。某些类型的贫血和凝血异常对于特定种族比较常见。,特别关注的领域,除了询问患者就诊的症状外，应当继续询问在无输血治疗中与患者相关的五个主要障碍，即贫血、凝血障碍、可能会增加围手术期失血的临床状况、手术凝血障碍和降低贫血耐受的因素。这些问题都应当进行详细评估。,筛选问卷中用于评估患者止血系统的问题,您是否有过长时间失血？您是否有过记不清时间或原由的瘀伤或“黑斑”？您拔牙后最长出血时间是多少？您在止血后有没有二次出血？您的止血很困难吗？您是否有手术后或分娩中流血过多的经历？您是否有过无任何明显原因的牙龈或鼻出血？在您看来，您在月经期间出血过多吗？在过去五年内，您是否有过什么内科问题需要看医师？您的肝脏或肾脏是否患有疾病？您在过去14天内服用过什么药物？您的血亲是否有过不寻常的瘀伤或出血问题？您或您的血亲是否曾经有过输血经历？,患者术前准备流程,1 详细了解病史并进行体检，要特别注意避免输血的障碍和有关血液问题的管理；回顾已有的检查结果。2 如果需要，可申请实验室检验，但要避免医源性失血。3 基于1和2的结果，计算允许失血量、血容量，并确定可接受的最低血细胞比容。4 制定一个治疗计划（包括时间表），其中应该包括允许失血量和预期失血量。记录： 患者体检时查到的问题将如何处理，例如凝血障碍。 如何优化血红蛋白水平。 要做什么手术，需如何准备。 将采取什么措施减少失血。 预计会发生什么紧急情况，如何处理。 此外，列出所有额外所需的人员、器材和药物清单。5 患者准备和设备准备，并参照治疗计划作相应的个人准备工作。,。,血液管理中血栓弹力图（TEG）的运用,到目前为止，包括4500名手术患者（多数为肝脏和心脏手术患者）和800多创伤患者的30多个临床试验比较了TEG和常规凝血实验（PT,APTT,INR）在凝血紊乱的诊断和指导成分输血中的作用。结果均表明TEG对于凝血紊乱尤其是纤容亢进的诊断更有优势，能更好预测输血量，从而实现目标导向性治疗，减少不必要的输血和降低再次手术探查率。没有任何研究表明常规检测在预测出血和指导输血方面优于TEG。TEG技术的应用被列入2010年欧洲重大创伤的出血管理指南。该指南指出：INR和APTT监测凝血的启动代表小部分凝血酶产生，不能反映整体凝血系统障碍。当凝血系统异常时，常规检查有可能是正常的。而TEG能够提供更完整的凝血和纤容的监测，从而更好的指导成分输血。,凝血弹性图（Thrombelastography, TEG）,TEG凝血弹性描记仪（ThrombelastographCoagulationAnalyzer，TEG）,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导成份输血。,凝血检测能看到什么?,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血建议治疗：输入血小板,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,原发性纤溶亢进,指导用血，节约血制品Savings Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,血液管理中避免医源性失血的运用,由于外科手术或创伤大失血，或某种相关疾病造成的贫血或凝血障碍，医师给患者输注了血液。然而，还有另外一些不属于上述情况的患者也被输注了血液。这些患者中许多是由于医疗干预而失血，少量多次医源性失血累积可导致患者贫血。,抽血实验室检测引起的失血,危重患者静脉抽血导致的平均失血量报告国家 背景 静脉抽血导致平均失血量 美国 心胸科ICU 平均377mLd 美国 普通外科ICU 平均240mLd 美国 内科ICU 平均41.5mLd 英国 ICU 第1天 平均85.3mLd 英国 ICU 第2天 平均66.1mLd 英国 内科 ICU 平均41.1mLd,可能的解决方案：减少抽血造成的失血,减少抽血量减少和消除废弃血量 为了避免废弃的血量也成为医源性失血的一个原因，可以采用几种方法。最简单的方法就是血样抽出后，立即回输无菌的死腔血。如果采用被动体外动静脉血回流，则能完全杜绝废弃血液。为了实现这种技术，需要两个三通连接中心静脉和动脉。当打开适当的三通，血液从动脉导管回流，通过导管流向静脉导管。这时，血液流经一段距离（相当于废弃的血量）通过采样口。在采血口血样被抽出，同时血液又被直接输回到患者体内。“无血”监测取代静脉抽血培训 对于减少不必要失血的技术，要对医护人员进行培训。,注意要点,直接或间接地由于医护人员的工作引起的失血。例如： 诊断性抽血、 卧床休息 、 隐匿的胃肠出血和应激性溃疡 侵入性监测（动脉管路等）、 包括抗凝剂在内的药物 ECC 、 患者出血时不必要地浪费时间 由于医源性营养不良引起的红细胞生成迟缓医源性失血使输血增加医源性失血和由此发生的医源性贫血和凝血障碍可以降到最低减少医源性失血的方法包括： 减少抽血的频率和血量、回输死腔血、预防溃疡 在诊断和治疗期间注意细节，包括熟练的执业医师的选择和合适方法 的选择 慎重用药，包括抗凝剂 进行ECC时程序的改良（ECC： 透析和其它形式的体外循环) 加快所有出血患者的止血,血液管理中物理止血的运用,有效止血对于减少异体输血非常重要。了解止血方法的基础知识对于血液管理人员正确评价各种方法的潜在价值，预防或终止手术或创伤性失血是很必要的。,烧灼术（cautery）：是指经过电加热的金属器械与组织接触而达到烧灼（切割或止血）的目的。热透疗法（diathermy)：是指通过吸收高频电流是组织局部加热而进行切割和止血电凝法（electrocoagulation）干燥（desiccatio）：凝固导致细胞脱水。热刀（thermal knife）：指以热作为实施切割的物理原理的各种类型的手术切割器械。,外科凝血：通过物理方法造成组织破碎，形成无定形残留物。闭塞性凝血（obliterative coagulation）的发生是通过电极直接接触组织或通过电弧接触组织。强制性凝血（coaptive coagulation）的发生是机械地将止血钳或手术钳置于血管边缘，并将电流施用于血管钳。,实现止血和避免过度失血的方法,除了使用复杂的器械进行切割和凝固而终止出血或减少失血外，还有许多手工或价格低廉的措施。这些方法包括选择性闭塞血管、给器官和出血面加压或降低术野血管的止血压力。,1 选择性闭塞血管外部和内部 经典方法：缝合和血管夹 血流阻断 腔内隔绝术 栓塞 止血带2 压迫止血 手工加压 加压绷带3 填塞 网状物包裹 气囊填塞4 引流5 体位,血液管理中麻醉技术的运用,麻醉医师对血液管理来说至关重要，他们为外科手术患者做术前准备的经验同样非常重要。他们在术中以及术后的各种处理，对危重患者治疗的知识也将使患者获益匪浅。,术前，麻醉医师能很好地调整患者的状态，使之达到最佳。世界上许多医院的麻醉医师会在术前访视患者，因此有机会在早期发现血液优化管理的问题，这得益于麻醉医师在术前访视患者时进行的初步评估。通常麻醉医师的目的在于改善患者的心肺功能，但也会对患者的出凝血功能进行评估，纠正可能存在的各正紊乱（凝血障碍或贫血）。在与外科医师的合作中，可以调整抗凝血方案，改变用药方案，必要时召集专家会诊，选择最佳的麻醉方案。另外，麻醉医师还可以为手术室订购药品、特殊检测设备或血液回收设备。,手术中，麻醉医师负责维护患者生命体征的平稳，不仅仅包括实施麻醉，同时也包括心肺功能和血流动力学监测、输液和给药，实施自体血回输，以及稳定患者心肺状况。麻醉医师还要与外科团队密切合作调节患者手术体位。手术后，麻醉医师负责患者在恢复室的监护，有时甚至在患者回到病房后再继续监护一段时间。在此期间他可以监督自体血的回输，进一步使用药物，继续监护患者。,手术中减少失血的具体麻醉方法,体 位原则一：抬高手术野。原则二：不要压迫手术区域阻碍静脉回流 采用一定的体位的确可以减少失血，但是，必须要注意不能损伤神经，不能过度压迫眼球，关节不能过度弯曲，否则对于做过关节置换手术或有关节疾病的患者来说尤其不利，同时，过度弯曲的体位可能导致血管压迫和肌溶解，甚至导致肾衰竭。因此，在摆放患者体位时必须小心谨慎，施压点必须以软垫。,控制性降压,控制性降压（也成人工低血压或控制性低压）的概念是指在预期大出血的手术过程中有目的的降低血压，这使得伤口区域血管内的净水压力降低，从而减少失血。这种降压通常会降低外周血管阻力，目的在于降低血压的同时保持心排出量。 控制性降压一般有三种具体方法：限制输液、血管扩张药物及局部麻醉。第一种限制输液也有可能促成低血压，对于择期手术患者来说似乎有效。但是，手术过程中只为降低血压而限制输液，会增加局部缺血风险。第二种降低血压的方法更实用，这种方法使用药物引起血管扩张。第三种控制性降压的方法是采取局部或硬膜外麻醉的方式，他可以降低交感神经兴奋性，扩张机体麻醉区域的血管。 控制性降压对许多手术都适用，比如关节成形术、脊椎手术、前列腺切除术、胆囊切除术、烧伤手术、颌面部手术、以及妇产科手术。成人及儿童都可以施行。研究表明与对照相比失血量可以下降50%.,保持体温,人体在37是处于最佳的运转状态。尤其是对于许多对人体健康至关重要的酶反应来说更是如此，这里也包括那些参与凝血过成的酶。此外，体温正常的人相比体温过低的人，其外周血内的血小板总数较高，当患者体温过低时，会产生严重但可逆的止血缺陷，其原因在于血小板功能紊乱，凝血因子活性降低，纤维蛋白溶解亢进。因此患者体温下降时失血量增加也就不足为奇了。据报道在肠胃和整形外科手术中，保持患者体温在很大程度上减少了失血量以及异体血液制品输注量。失血量能减少